Le rapport Larcher : une étape dans la casse de l'hôpital public !

En médecine, on apprend qu'il faut rechercher et traiter si possible les causes des symptômes pour être efficace, mais le rapport Larcher ne semble proposer qu'un traitement symptomatique à la maladie de l'hôpital public. C'est en fait sans doute plus grave :  derrière cet accompagnement de la maladie, se cache le médecin empoisonneur, celui qui, à petites doses tous les ans, instille le poison du profit sur la maladie !

Le rapport Larcher ne pose en effet aucune des questions fondamentales de l'hôpital, celle de son financement, celle de la pénurie de personnels médicaux et paramédicaux.

Il ne fait que s'appuyer sur les réformes précédentes, en particulier le plan hôpital 2007 et la nouvelle gouvernance pour donner un peu plus de place aux intérêts des cliniques privées, tout en limitant encore davantage les possibilités d'interventions des élus et des citoyens qui souhaiteraient s'investir dans la construction d'un service public hospitalier rénové, répondant mieux aux besoins de la population.

Beaucoup de choses ont déjà été dites sur ce rapport, dont les éléments ont été largement diffusés, avant même sa publication, comme pour préparer l'opinion. Je voudrais ici, simplement, pointer, chapitre par chapitre, la logique générale et quelques points dont les menaces ne m'ont pas encore parues assez soulignées ! Mais il y aurait encore beaucoup d'autres choses à dire sur ce rapport, comme tout ce qui touche aux rapports entre les hôpitaux et le code des marchés publics.

Les déclarations ronflantes du genre « organiser la chaîne de soins autour du parcours du patient » ne peuvent suffire à masquer la confirmation dans ce rapport d'un transfert du secteur médical vers le social de tout un pan de l'activité hospitalière où médical et social sont effectivement imbriqués, mais où l'affichage d'une volonté de meilleure prise en charge sociale n'est là que pour masquer une pure logique financière : celle de diminuer les dépenses des hôpitaux au détriment des collectivités, conseils généraux en premier lieu. Les autres mesures proposées pour la coordination des soins, domaine qui nécessiterait un véritable investissement, relèvent au mieux du voeu pieu, au pire de la culpabilisation des professionnels dont la pénurie, avec ses conséquences de travail à flux tendu en permanence, ne permet pas la disponibilité nécessaire à cette coordination. Quant à la prise en charge des urgences, le rapport s'inscrit uniquement dans la rationalité gestionnaire, avec un pas de plus vers la régionalisation de la problématique, là où la proximité est indispensable : on passerait effectivement d'une organisation départementale, sous contrôle des CODAMU (comité départemental de l'aide médicale urgente et de la permanence des soins), autour des centres 15 de chaque département, à une gestion par les Agences régionales de santé, avec mutualisation des moyens des centres 15 !

La deuxième partie de ce rapport concerne l'organisation territoriale de l'offre de soins hospitaliers et c'est un des enjeux majeurs de ce rapport. Comme en témoigne d'autres domaines (la carte judiciaire par exemple), le gouvernement Sarkozy Fillon veut aller vite dans le désaménagement du territoire français, mais le domaine étant particulièrement sensible et les luttes toujours présentes en cas de fermeture de services ou d'hôpitaux, le rapport présente des mesures plus sournoises avec un nouveau mode de « coopération entre établissements publics » : la communauté hospitalière de territoire. Le pouvoir sait que malheureusement il peut parfois compter sur la complicité involontaire des professionnels, frappés par le malaise des hôpitaux, ne sachant plus à quel saint se vouer pour réussir à mieux prendre en charge leurs patients et craquant un jour ou l'autre en regroupant les activités, un peu de chantage sur les moyens alloués par les ARH (demain par les ARS) facilitant la bascule... et la fermeture d'activités.
Au delà de la restructuration du service public, le rapport Larcher fait surtout une très belle part au service privé. L'état des lieux montre l'attachement des Français au secteur public et l'absence de progression de la part du privé au cours des dernières années. Il va donc falloir les contraindre à recourir au secteur privé et rien de tel que de ne leur offrir que cette solution là en cas d'urgence ou de précarité !
L'organisation de la participation du secteur privé aux missions de service public serait donc organisée si ce rapport est appliqué : un peu plus d'argent pour les actionnaires de la générale de santé et des autres groupes en perspective ! Et comme toute participation des professionnels aux décisions est dangereuse, tant ces réformes ne sont pas dans l'intérêt général de la population, le rapport Larcher va même jusqu'à, tout en prônant une augmentation des compétences des conférences médicales d'établissement des cliniques, préciser que « cette extension ne devrait pas conduire à interférer avec les compétences propres du conseil d’administration de ces sociétés commerciales ni à transformer cette conférence en instance de concertation ou de consultation obligatoirement consultée pour avis pour des questions non spécifiquement médicales. » !

La troisième partie du rapport concerne le fonctionnement propre des hôpitaux et est centré sur l'efficience financière, à cent lieux de l'amélioration de la prise en charge des patients : c'est une  étape supplémentaire de la nouvelle gouvernance, belle expression pour masquer la perte de tout contrôle démocratique de l'hôpital (déjà si faible !), avec une proposition de transformation du conseil d'administration en simple conseil de surveillance et la création d'un directoire, dont le président est le directeur sur lequel le pouvoir de l'ARH sera renforcé, avec le droit à révocation ! Et merveille de démocratie, le directeur de l'ARH pourrait également mettre fin aux fonctionsdu vice-président du directoire, le président de la commission médicale d'établissement(CME), élu donc par ses pairs, en demandant à la CME de revoir son vote ! En langage plus clair, en cas de déficit (et pour l'instant la majorité des hôpitaux sont en déficit) le discours pourrait être « vous licenciez du personnel pour revenir à l'équilibre financier ou vous dégagez ! ».
Un autre aspect particulièrement inquiétant est la remise en cause du statut des médecins hospitaliers, là encore assez sournois, puisque le statut persiste, mais que va être ouvert à côté la possibilité d'autres formes d'exercice à l'hôpital avec des modes de rémunération différents dont les conséquences sur la cohérence des équipes pourraient être très lourdes. Avec la tarification à l'activité et ses choix arbitraires de pathologie mieux rémunérée que d'autres, voilà quelques ingrédients supplémentaires pour que de véritables choix des patients à soigner soient effectués. Et cela va contribuer à l'opposition des personnels entre eux, un bon moyen pour mater toute possibilité de résistance à la marchandisation de la santé.

Je serai plus courte sur la dernière partie du rapport consacrée à des domaines que je connais moins, ceux de l'enseignement et de la recherche. J'ai surtout été scandalisée par l'appel à des fonds privés pour la recherche. Ce n'est pas avec une telle mesure que l'indépendance nécessaire vis à vis des laboratoires pharmaceutiques progressera et cela laisse encore de beaux jours à l'industrie pharmaceutique pour développer ses produits plus en fonction des profits escomptés que du service rendu aux malades.

Bref, ce rapport est fidèle à la méthode de nos gouvernants actuels. Partir des besoins de la population pour proposer des solutions radicalement contraires à l'intérêt général. De la baisse du pouvoir d'achat on est arrivé au « travailler plus » sans s'occuper des chômeurs et précaires. Du malaise de l'hôpital en lien avec les difficultés budgétaires et le manque de démocratie on arrive à la soumission aux impératifs de l'hospitalisation privée et à la gestion autoritaire par les futures agences régionales de santé. 

Ce sont de toutes autres mesures qui seraient nécessaires avec des ressources nouvelles permettant de faire face aux besoins de santé en rapport avec le vieillissement de la population et les progrès de la médecine, ce qui nécessite une augmentation des ressources de la sécurité sociale que l'on pourrait facilement trouver pour autant que l'on ait la volonté de taxer les produits financiers des entreprises et de moduler les cotisations patronales en pénalisant les entreprises non créatrices d'emploi. Mais c'est aussi une véritable démocratie sanitaire qui est nécessaire, démocratie pour organiser le système sanitaire dans les territoires, démocratie pour évaluer les services rendus par l'hôpital public et orienter ses activités pour la satisfaction des besoins des populations, à l'opposé de l'évaluation financière arbitraire autour de la tarification à l'activité.

Le rapport Larcher
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