Le projet de loi Hôpital Patients Santé Territoires

Démonter les mécanismes de cette loi néfaste pour l'hôpital, donner des éléments sur les débats parlementaires, voici le but de cette page !

Une attention toute particulière est portée aux propositions des députés communistes, mais en Ardennaise, je me suis aussi intéressée aux interventions des députés ardennais !

Le projet de loi H.P.S.T. met en musique les propositions les plus libérales des différents rapports préparatoires à la loi, le rapport Larcher sur l'hôpital, le rapport Bur sur les ARS

Dans ces conditions, dans un contexte de crise économique dont on peut craindre les effets négatifs sur les recettes de la Sécurité Sociale, la réorganisation du système de santé et de Sécurité Sociale semble avoir avant tout pour but de donner les moyens au gouvernement de peser sur les dépenses de l’assurance maladie.

Après les franchises médicales, les menaces de transferts sur les complémentaires et de déremboursement des ALD, ce projet peut contribuer à rendre plus difficile l’accès aux soins.

Quelques caractéristiques fortes de ce projet de loi dont il faut obtenir le retrait :

- Confusion totale entre le secteur privé et public pour mieux servir les intérêts privés

- Autoritarisme et suppression et tout ce qui pouvait exister en terme de démocratie sanitaire (déjà fort pauvre !)

- Des armes pour fermer des hôpitaux !

- Rien sur la prévention (ou à peine !)

- Rien sur les moyens pour les hôpitaux !

Le débat à l'Assemblée Nationale a d'abord porté sur une motion d’irrecevabilité et une question préalable présentés par nos collègues socialistes, qui demandaient le retrait de ce texte votée par les socialistes et les communistes : un rapport sur les CHU est attendu, qui pourrait se traduire par des amendements à cette loi, dont seul le sénat aurait à discuter !

Après le débat général (ci contre, l'intervention d'André Chassaigne, député communiste du Puy de Dome),  les communistes ont demandé le renvoi de ce projet de loi en commission : l'intervention de Jacqueline Fraysse reprend tous les dangers de ce projet de loi et ses manques !

C'est alors qu'a commencé le débat article par article.

Dans la discussion générale, intervention d'André Chassaigne :
Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je ne reviendrai pas sur l’ensemble de ce projet, mais je me contenterai, durant les cinq ou six minutes qui me sont attribuées, de pointer une carence notable pour l’élu de zone rurale que je suis : la prise en compte à leur juste mesure des problèmes de démographie médicale ou, plutôt, de désertification médicale, à savoir l’insuffisante couverture du territoire en termes d’offre de soins et de praticiens de proximité.
Les politiques de l’État ont vidé les territoires de leurs activités économiques et de leurs services publics : écoles, postes, tribunaux, transports collectifs… tous les secteurs sont touchés. La politique menée a fortement atténué l’attractivité de nos campagnes et porte, de ce fait, une lourde responsabilité dans la situation actuelle. C’est pour répondre à ce terrible constat du déclin de nos territoires que nous avons lancé, avec mon ami Jean Lassalle, l’appel « Campagnes de France : grande cause nationale ».
C’est bien l’effet cumulatif de la désertification qui explique tout particulièrement les difficultés pour maintenir dans ces zones la présence de praticiens généralistes. Les solutions existent face à cette véritable pénurie qui oblige des patients paniqués à attendre des heures, voire des jours, et à parcourir parfois des dizaines de kilomètres, pour être soignés.
Cependant, pour cela, il faut du courage politique, en acceptant en premier lieu de considérer que les médecins sont détenteurs de véritables missions de service public puisque payés par la sécurité sociale. Pourtant, aujourd’hui, seulement 45 % des médecins installés participent à la permanence des soins. N’est-ce donc pas à l’État d’assurer cette mission d’accès aux soins ?
La santé ne doit pas être une marchandise soumise à de multiples aléas conduisant à l’abandon de toute régulation. Il est aujourd’hui admis que la première solution consiste à régler le problème de la pénurie des formations. En effet, depuis trente ans environ, suivant en cela une baisse sciemment programmée pour faire des économies de santé, le nombre de médecins formés a régressé considérablement.
Pour y faire face, il faut certes, comme vous le proposez, un programme pluriannuel de formation pour l’ensemble des spécialistes – j’y souscris – mais il faut prioritairement mettre l’accent sur la formation des spécialistes que sont les médecins généralistes.
Cependant, pour que des jeunes choisissent cette filière, encore faut-il que la profession soit à nouveau attractive. Plusieurs propositions ont été formulées par des habitants de ma circonscription réunis en ateliers citoyens. Ils ont notamment proposé que les honoraires des généralistes soient alignés sur ceux des autres spécialistes. Ils percevraient une rémunération forfaitaire permettant, en plus du paiement à l’acte, de rétribuer le temps consacré à l’élaboration des dossiers et au suivi des patients.
Une fois ces médecins formés, des dispositions fortes doivent être prises pour qu’ils s’implantent dans les campagnes. Des mesures incitatives pourraient être définies pour sensibiliser les étudiants à la pratique des soins en milieu rural ou à la périphérie des villes. Comme cela a été réalisé par le passé pour certains enseignants, il est désormais incontournable de proposer un financement et une rémunération au cours des études, en contrepartie d’un engagement à exercer durant une période définie dans une zone à la couverture médicale insuffisante.
Pilier du système de santé en milieu rural, le médecin généraliste y est reconnu et apprécié, notamment pour son rôle social. Il est donc essentiel d’améliorer ses conditions d’exercice. Cela ne suffira toutefois pas si, dans le même temps, des structures médicales adaptées ne sont pas maintenues et développées à l’appui des médecins libéraux. À eux seuls, ces médecins ne peuvent bien évidemment pas assurer la sécurité de leurs patients et le traitement des pathologies les plus lourdes.
C’est pourquoi les ateliers citoyens de ma circonscription ont proposé d’inscrire dans la loi que l’agence régionale de santé, créée par ce texte, puisse définir des bassins d’urgence médicale, au sein desquels un maillage structurant en équipements de santé solidaires serait établi de façon qu’un centre hospitalier digne de ce nom, et donc pourvu d’une maternité, soit accessible en moins de quarante-cinq minutes, quelles que soient les conditions météorologiques.
Madame la ministre, l’éloignement est un mal bien plus grave que le nombre limité d’accouchements dans une petite maternité. À moins que vous ne soyez imprégnée de ces paroles de Michel Simon dans Drôle de drame : « À force de dire des choses affreuses, elles finissent par arriver. »
L’implantation des maisons de santé serait définie après consultation des collectivités territoriales concernées et des représentants de l’assurance maladie.
Les investissements et le fonctionnement de ces maisons de santé feraient l’objet d’une convention avec l’agence régionale de santé et d’un cahier des charges précisant les engagements des différents partenaires, en veillant à ce que les collectivités territoriales ne se substituent pas aux missions régaliennes de l’État et au financement de l’assurance maladie.
Dans chacun de ces bassins d’urgence médicale, au moins un centre hospitalier serait équipé d’un scanner et d’un plateau technique ouvert vingt-quatre heures sur vingt-quatre et sept jours sur sept, en liaison avec le centre hospitalier régional universitaire dans le cadre d’une convention.
Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, ces différentes mesures pourraient contribuer à résoudre la question de la démographie médicale en zone rurale, mais aussi en zone urbaine où l’on assiste, dans certains quartiers, à une désertification parfois tout aussi dramatique, des villes entières souffrant d’une quasi-absence de praticiens. Aussi ne puis-je douter que les amendements qui déclineront ces propositions recueilleront votre approbation.
Je pense à ces paroles du ministre communiste Ambroise Croizat, prononcées lors de la création de la sécurité sociale, qui se félicitait « d’en finir enfin avec la souffrance, l’humiliation et les angoisses du lendemain ». 
Bérangère Poletti propose que les étudiants qui s'engagent vers la profession médicale soient avertis, dès la préparation du concours d'entrée, d'une possible limitation dans l'avenir de leur liberté d'installation.
Et elle vante la télémédecine !

Avec cela tous les problèmes seront réglés !
Jacqueline Fraysse intervient sur la demande de renvoi en commission.
(j'ai laissé les interruptions les plus intéressantes)
Monsieur le président, madame la ministre, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, nous parvenons au terme de la discussion générale sur ce texte – un texte qui, de toute évidence, n’est pas à la hauteur des attentes et, finalement, pose davantage de problèmes qu’il n’en résout.
Il fait partie des préoccupations exprimées par nos concitoyens lors de la grande journée de mobilisation du 29 janvier dernier. Vous avez dû voir que, parmi les présents ce jour-là, nombreux étaient celles et ceux qui réclamaient le retrait de ce projet de loi. Car si nul ne conteste la nécessité de revisiter notre système de prévention et de soins pour mieux l’adapter aux défis nouveaux, chacun voit bien le caractère dangereux de ce texte, inscrit dans une démarche comptable de réduction drastique des moyens publics. Niant les problèmes liés au manque de moyens, vous centrez tout votre discours sur les problèmes d’organisation.
Curieusement, les professionnels de santé, les directeurs d’hôpitaux et les équipes hospitalières auraient, selon vous, majoritairement glissé vers une désorganisation très préjudiciable, une sorte d’épidémie désorganisatrice qui frapperait soudain le milieu sanitaire et social et que votre texte aurait pour objet d’enrayer
Permettez-moi de dire ici que les dysfonctionnements en question sont, pour l’essentiel, la conséquence de choix politiques délibérés, notamment le nombre insuffisant de personnel soignant formé, et singulièrement de médecins, avec un numerus clausus scandaleusement bas depuis des années ; l’empilement de réformes successives, parfois contradictoires, sans qu’aucune évaluation sérieuse ne soit menée, avec, en prime, l’autoritarisme des ARH conduisant à des fermetures massives de lits, de services, de maternités et d’hôpitaux – plus de 100 000 lits ont ainsi été supprimés en dix ans ; enfin, la mise en place de la T2A, généralisée à marche forcée et assortie de la fameuse convergence tarifaire – une convergence qui fait surtout converger les capitaux et les dividendes vers le privé, en attendant que ces messieurs dames décident d’investir ailleurs que dans la santé si le marché le commande – ce qui poserait d’ailleurs, le cas échéant, un sérieux problème.
La convergence tarifaire que vous appelez de vos vœux ne s’accompagne pas d’une convergence d’obligations, ce qui explique les 900 millions de déficit enregistrés en 2008 pour les hôpitaux publics, malgré les réductions drastiques de personnels qui leur sont imposées et les conduisent à travailler à flux tendu, à la limite du supportable pour les professionnels et du danger pour les usagers, ce dont l’actualité a malheureusement donné une douloureuse illustration pendant les congés de fin d’année.
Madame la ministre, vous reprochez à certains d’exploiter ces drames, mais je dois vous faire observer que ceux auxquels vous avez adressé ces reproches n’ont justement pas attendu les drames en question pour vous alerter, et je pense que vous auriez été bien inspirée de les écouter.
Vous nous dites que ce nouveau texte, ajouté à tous les autres, va permettre de surmonter les difficultés actuelles. Nous ne partageons pas cette appréciation. En effet, quelles sont ces difficultés ? D’abord, une insuffisance criante en matière de prévention et d’éducation de santé, alors que nous assistons à la montée de nouveaux fléaux tels que l’obésité. Ensuite, un accès aux soins de plus en plus problématique, du fait des déremboursements, des dépassements d’honoraires et des franchises, mais également de la pénurie de soignants, renforcée dans certaines régions ou certaines villes par la fermeture des hôpitaux et maternités de proximité. Enfin, et ce constat est lié au précédent, une permanence des soins de moins en moins bien assurée, ce qui retentit notamment sur les urgences hospitalières, à la fois débordées et en difficulté pour prendre en charge correctement les urgences vitales.
Ces services d’urgence totalisent, chaque année, environ 14 millions de passages…

Roselyne Bachelot-Narquin
Non, 16 millions !

Jacqueline Fraysse
Dont acte : 16 millions de passages, dont plus de la moitié – 80 % selon certains – pourraient être pris en charge dans le cadre d’une permanence des soins correctement organisée.
La carte géographique des déserts médicaux s’étend. Elle recoupe d’ailleurs celle des fermetures d’hôpitaux et autres services publics, tels que la poste ou l’éducation.
En effet, aucun médecin ne peut s’installer et travailler correctement dans de telles situations. Face à tout cela, que nous propose votre texte ? En ce qui concerne la santé publique et la prévention, objet du titre III, l’indigence des propositions le dispute à la provocation. Les mesures avancées en la matière se résument à l’interdiction des cigarettes-bonbons, assortie de quelques dispositions – au demeurant intéressantes – pour lutter contre l’alcoolisme, notamment chez les jeunes.
De ce point de vue, il est fort regrettable qu’au moment où vous nous demandez de nous prononcer sur ces propositions visant à lutter contre l’alcoolisme des jeunes, vous envisagiez, madame la ministre, d’autoriser la publicité pour les boissons alcoolisées sur Internet. De même, vous n’avez pas su tenir tête aux industriels de l’agroalimentaire. Où sont donc passées les mesures promises il y a tout juste un an pour limiter la publicité alimentaire à la télévision ? Pourquoi ne figurent-elles pas dans cette loi ?
Au-delà de tout ce qui, dans ce texte, nous heurte et dont nous allons parler, beaucoup de silences nous interpellent. Ainsi, sans même évoquer les conséquences des pollutions environnementales sur la santé, qui devraient être traitées lors du Grenelle II, quelle est cette grande politique de prévention qui ne traite ni de la santé au travail – alors que l’on compte, chaque année, près d’un million et demi d’accidents du travail – ni de la santé scolaire – alors qu’il n’y a qu’un médecin scolaire pour 8 400 élèves et que le nombre d’IVG ne diminue pas malgré les moyens contraceptifs modernes ?
À aucun moment, ce projet de loi ne traite de la promotion de la santé, des mesures à prendre contre les fléaux liés aux inégalités sociales, au logement insalubre ou à l’alimentation. Il n’y a rien non plus sur la santé mentale.
En ce qui concerne l’accès aux soins, le moins que l’on puisse dire est que le texte est extrêmement timide sur ce point. Certes, vous avancez quelques mesures un peu plus pénalisantes à l’égard des médecins qui osent refuser ostensiblement des soins, de préférence aux plus modestes, ce qui ne les honore pas. Mais vous laissez filer les dépassements d’honoraires dont nous connaissons tous les effets pervers pour les patients, bien sûr, mais aussi pour la profession et pour l’immense majorité des médecins qui placent l’éthique au cœur de leur pratique. Pourquoi ne pas décider de plafonner ces dépassements à un certain niveau par rapport au tarif remboursable ? Nous soumettrons au débat un amendement en ce sens.
Quant à la permanence des soins, dont tout le monde parle, mais pour laquelle aucune mesure courageuse n’est avancée, je veux dire ici clairement ce que nous en pensons. Je tiens d’abord à souligner les conséquences désastreuses de la suppression, en 2003, de l’obligation de participer à la permanence des soins. C’est un bel exemple – parmi d’autres – de la responsabilité que vous portez dans la désorganisation actuelle de notre système de santé. Pour un médecin, assurer la continuité des soins fait partie de son engagement professionnel, de l’éthique et des exigences liées à la profession qu’il a choisie en conscience.
Cette question ne devrait pas se poser, encore moins dans un pays où l’enseignement est pris en charge par l’État et la rémunération de tous les médecins étroitement liée à l’argent public de la sécurité sociale.
D’ailleurs, n’oublions pas que 43 % des généralistes y participent déjà, sur la base du volontariat.

Patrick Roy.
Il en manque 57 % !

Jacqueline Fraysse
La seule vraie question qui se pose, et que vous ne traitez pas, est celle des conditions dans lesquelles les médecins, qu’ils soient généralistes ou spécialistes, doivent et peuvent participer à la permanence des soins : à quel rythme – car personne ne peut travailler jour et nuit sans pause, ni tous les week-ends –, pour quelle rémunération – il va de soit que le travail de nuit, du dimanche et des jours fériés doit bénéficier d’une indemnisation spécifique – et dans quelles conditions – car on ne peut assurer seul, sans être entouré par une structure, les diagnostics et les soins, en particulier la gestion des urgences.
C’est cela qui est au cœur du débat, mais d’un débat que vous n’abordez pas ! Il est pourtant de votre responsabilité, mais aussi de la nôtre, si nous voulons assurer la santé et la sécurité de tous. Le texte propose de doubler les pénalités en cas de refus de répondre aux réquisitions formulées par le préfet : pourquoi pas ? Mais ce n’est pas cette seule mesure, encore inscrite dans le registre répressif, qui réglera cette importante question.
Vous avez d’ailleurs, sans doute par crainte de contrarier certains, promis un amendement pour revenir sur cette disposition. Un petit pas en avant, puis un recul pour ne froisser personne. Sur un sujet aussi important, c’est dommage !
Nous sommes vraiment à des années-lumière de la prise en compte de l’intérêt général et du sens des responsabilités que requiert le traitement d’un sujet aussi grave que la permanence des soins.
Il n’y aura pas de réponse, pas de solution sérieuse à la permanence des soins en dehors de mesures concrètes, traitant toutes les questions posées et mises en œuvre dans le cadre d’un dialogue ferme et raisonnable avec tous les acteurs, pour que ça marche. Les mesures coercitives seules ne marcheront pas.
Il y a urgence, car la situation va encore s’aggraver dans les dix prochaines années en raison du manque de médecins. De ce point de vue, permettez-moi de regretter, alors qu’il y a un an nous avons voté à l’unanimité la création de la filière universitaire de médecine générale, qu’aujourd’hui il n’y ait toujours aucun enseignant hospitalo-universitaire titulaire pour cette discipline qui forme pourtant la moitié des étudiants en médecine.
Concernant l’organisation des soins et des structures de soins sur le territoire, nous aurions voulu pouvoir saluer sans réserve la mise en place des agences régionales de santé. Censées être un outil au service de la répartition et de la coopération rationnelle entre les différents établissements et les différents professionnels de santé, les ARS ne sont en réalité qu’un instrument de plus pour imposer autoritairement vos choix politiques, dont nous mesurons tous les jours les effets catastrophiques. Le contenu du texte sur ce point est une véritable caricature, d’un autoritarisme impressionnant. C’est sans un doute un atavisme chez vous. Partout, vous ne voulez voir qu’une seule tête, un seul chef. Tant pis pour la démocratie et pour la concertation !
Dans les régions, les directeurs des ARS vont concentrer tous les pouvoirs en matière de santé. Ainsi, c’est le directeur général de l’ARS qui, dans chaque région, nommera les directeurs d’hôpitaux, les évaluera, décidera du montant de leur prime et pourra mettre fin à leurs fonctions. C’est le directeur de l’ARS qui leur imposera un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, prévoyant notamment leur équilibre financier, et qui décidera des pénalités financières en cas de non-respect de ce contrat. C’est encore lui qui aura droit de veto sur l’état prévisionnel des recettes et des dépenses de l’établissement. Il ne manque plus qu’il décide de la couleur de leurs cravates…
On l’aura compris, ce n’est pas tant la régionalisation ni la coopération et la réconciliation entre la médecine de ville et l’hôpital que vont promouvoir les ARS, mais plutôt la stricte orthodoxie budgétaire des seuls hôpitaux publics et, à terme, la fermeture des plus déficitaires d’entre eux. D’ailleurs, quand ils sont déficitaires, pour leur remonter le moral, on leur inflige des sanctions financières !
Depuis dix ans, un tiers des hôpitaux publics a déjà fermé. Et cela ne concerne pas seulement les hôpitaux et les maternités de proximité, comme à Sainte-Affrique ou à Clamecy. À Juvisy, la maternité et la chirurgie sont menacées ; à Suresnes, dans ma circonscription, l’hôpital Foch a fermé son service d’orthopédie ; dernièrement, c’est le service des maladies infectieuses de l’hôpital Saint-Joseph, à Paris, dont l’une des missions est d’accueillir une partie des malades franciliens atteints du VIH, qui a lui aussi été fermé, après son service de pédiatrie et une partie de la gériatrie.

Christian Paul
C’est bien de le rappeler ! La ministre ne connaît pas ces situations, car elle ne s’est pas rendue dans ces endroits-là !

Jacqueline Fraysse
Dans ce dernier cas comme dans les autres, il ne s’agit nullement de s’adapter aux besoins mais, comme le dit très bien le directeur de Saint-Joseph, de « conduire l’hôpital vers un équilibre durable » en « améliorant la productivité » et en abandonnant « les spécialités fortement déficitaires ».
Voilà bien votre philosophie : Équilibre financier d’abord ; pour ce qui est de la réponse aux besoins, on verra plus tard…
Concernant enfin l’hôpital, ce texte est un véritable coup de poignard dans le cœur des établissements public, y compris les centres hospitaliers universitaires, que ce projet de loi traite de façon assez peu sérieuse, compte tenu de leurs spécificités et alors que la mission Marescaux est invitée à formuler prochainement des propositions les concernant.
Avouez que c’est assez caricatural ; c’est en tout cas un bel exemple de l’empilement incohérent de textes tous azimuts. La moindre des choses serait d’ailleurs que la commission des affaires culturelles auditionne M. Marescaux.

Christian Paul.
Excellente idée ! Nous allons le demander dès ce soir !

Jacqueline Fraysse
Le malaise des hôpitaux publics est grand et va encore s’aggraver avec ce texte. Tiraillés entre des injonctions contradictoires, sommés de rétablir l’équilibre de leurs comptes, tout en continuant d’assurer leurs missions de service public, les hôpitaux fonctionnent à flux tendu et n’ont plus aucune réserve de sécurité pour faire face aux épidémies ou aux aléas. Pourtant, depuis la canicule de 2003, les mises en garde se sont multipliées, dernièrement encore avec la grève des urgentistes décidée dès le début du mois de décembre.


Roselyne Bachelot-Narquin
 Peu suivie !

Jacqueline Fraysse.
Vous avez tenté de réduire les accidents récents à des problèmes d’organisation, pendant que Philippe Juvin, secrétaire national de l’UMP chargé de la santé…

Christian Paul
Le célèbre professeur Juvin, futur ministre !


Jacqueline Fraysse.
 … et accessoirement maire de la Garenne-Colombes, vice-président du conseil général des Hauts-de-Seine et chef du service des urgences à l’hôpital Beaujon à Paris…

Gérard Bapt.
Il a le temps ?

Jacqueline Fraysse
… où d’ailleurs ses collègues, soit dit en passant, se plaignent de ne le voir que trop peu souvent ; le professeur Juvin, disais-je, a donc mis en cause la responsabilité individuelle des personnels, en évoquant le chiffre de 10 000 décès accidentels par an dans les hôpitaux français. Il a été vigoureusement – et heureusement – remis en place par ses confrères, notamment par la CME tout entière de Beaujon.
Le but de cette offensive concertée est clair : il s’agit de faire porter la responsabilité des dysfonctionnements sur une organisation défaillante ou sur les seuls individus, ce qui permet de présenter ce projet de loi comme la solution à tous les problèmes.
Cela permet surtout de passer sous silence la question du financement et les conséquences désastreuses des différentes réformes de l’hôpital menées par les gouvernements de droite jusqu’à ce jour, réformes qui ont contribué à sa désorganisation et dans la lignée desquelles s’inscrit le texte que vous nous présentez aujourd’hui.
Tous les maux de l’hôpital viendraient donc d’un manque d’organisation, qui se résoudrait facilement en désignant un caporal à la tête de chaque établissement ; un simple caporal car, s’il a tous les pouvoirs au sein de son hôpital, le chef d’établissement, tel que le dessine ce texte, reste, nous l’avons vu, la marionnette du directeur général de l’ARS.
Ainsi, loin de résoudre les problèmes posés aux hôpitaux, ce texte va les aggraver. Il va détruire l’implication de tous, celle du personnel soignant et non-soignant et celle des élus, puisque ni les uns ni les autres ne seront plus associés à la prise de décision.
Comment expliquer ces dispositions autoritaires et étatiques autrement que par la volonté d’imposer vos choix ? Les directeurs d’ARS exigeront des directeurs d’hôpitaux, comme c’est déjà le cas dans le cadre des ARH, réductions d’effectifs, fermetures de lits et de services, voire fermetures d’établissement, autant de restrictions que les personnels, les élus et la population auront du mal à accepter, compte tenu de ce que sont les besoins.

C’est pourquoi vous mettez en place, à tous les étages, un droit de veto de l’État. C’est l’objectif de votre texte, qui heurte profondément les professionnels, pour lesquels vous n’êtes pourtant pas avares de compliments concernant leurs compétences ou leur dévouement, mais qui, au moment des grands choix, sont soigneusement tenus à l’écart des décisions. Même sur le projet médical de l’établissement, la CME n’a qu’un avis consultatif !
Je ne doute pas, madame la ministre, que vous ayez noté le désaccord qu’ont avec vous sur ce point et sur quelques autres de nombreux députés de votre majorité. Parfois le bon sens prend le pas sur les calculs politiciens et c’est heureux. Allons-nous réussir à infléchir votre texte sur tous ces aspects ? Très sincèrement, j’en doute.

Le déficit des hôpitaux publics est évalué à 900 000 euros pour 2008. Tout le monde sait que les dépenses de personnel, qui représentent près de 70 % de leur budget, constituent la variable d’ajustement pour équilibrer les comptes. Pour résorber le déficit actuel de nos hôpitaux publics, il faudrait supprimer 20 000 postes… J’ose espérer que ce n’est pas là votre projet ! Est-ce ainsi que vous envisagez la meilleure « organisation » des services hospitaliers ?
Vous parlez de rupture, c’en est une en effet, avec le maillage hospitalier public, véritable colonne vertébrale du système de soins dans notre pays ; avec également les CHU, mis en place par le professeur Robert Debré en 1958, pour permettre aux médecins les plus brillants de consacrer leurs compétences à temps plein aux soins, à la formation et à la recherche, au sein même du service public. C’est avec cette grande tradition que vous décidez de rompre, ce qui s’inscrit pour le coup, hélas, dans la continuité de l’action de vos prédécesseurs.
Cette stratégie destructrice s’applique texte après texte et conduit au fil du temps aux déstructurations et aux dangers dont nous sommes les témoins, accentués année après année pour aboutir aux drames que nous avons vécus et qui ne sont malheureusement pas le fruit du hasard.
Vous avez décidé de livrer la santé au marché, comme vous l’avez déjà fait pour tant d’autres secteurs d’activité. C’est l’objet de la mise en place de la tarification à l’activité et de la fameuse convergence tarifaire, qui visent à ne plus faire de différence entre le public et le privé.
Comme osez-vous mettre sur un pied d’égalité les cliniques privées, qui ne pratiquent quasiment que des actes chirurgicaux programmés, choisissent leurs activités, les pathologies rentables et les patients solvables…

…et les hôpitaux publics, obligés d’accueillir jour et nuit, 365 jours par an, toutes les pathologies, notamment les plus graves, et tous les patients sans exception, particulièrement les plus complexes, dont les cliniques ne veulent pas car ce sont les plus coûteux.
Certes, vous avez prévu une enveloppe spécifique pour financer les missions de service public qui incombent à l’hôpital et dont le privé se dispense. Mais, de l’avis de M. Larcher, comme de celui de l’ancien ministre de la santé, Jean-François Mattei – que je cite –, « cette enveloppe est sous-estimée ; de plus l’État l’a réduite car c’est la seule enveloppe sur laquelle il peut faire des économies ».

Roselyne Bachelot-Narquin

Mais elle augmente de 4,5 % cette année !

Mme Jacqueline Fraysse. 

Pendant ce temps, les cliniques privées se portent bien. Merci pour elles !

 Allégées des contraintes de service public, elles peuvent sélectionner les spécialités qu’elles exercent et les malades qu’elles accueillent, en multipliant les dépassements d’honoraires. Elles fleurissent comme jamais sur l’ensemble du territoire, du moins là où il y a des patients, pas dans les déserts.

Selon l’IGAS, en 2005, les praticiens exerçant en clinique ont facturé 470 millions d’euros de dépassements d’honoraires, dont 66 % ne sont pas remboursés par les assurances complémentaires. Ce qui permet à la Générale de Santé de distribuer de confortables dividendes : 420 millions d’euros ont été distribués à ses actionnaires au mois de décembre de 2007 !

Michel Vergnier. 
Ce qui représente la moitié du déficit des hôpitaux !

Jacqueline Fraysse. 
Cela permet également aux cliniques privées de proposer aux praticiens des rémunérations deux à trois fois supérieures à ce qu’offre le secteur public.
Et si cela ne suffit pas, l’État met la main à la pâte : à Marseille, où 60 % des lits sont déjà détenus par le secteur privé, l’hôpital privé Euroméditerranée s’est vu généreusement attribuer 54 millions d’euros d’argent public. Quand on aime, on ne compte pas !

Pendant ce temps, le projet de pôle parents-enfants prévu de longue date à la Timone, a été mis aux oubliettes. Même Bruno Gilles, sénateur UMP de Marseille, s’en est ému dans une question écrite – nous attendons la réponse avec impatience...

En estompant encore un peu plus la spécificité des hôpitaux publics, ce projet de loi prévoit d’autres cadeaux pour les cliniques privées. Ainsi, elles pourront dorénavant se voir confier des missions de service public et bénéficier pour cela d’argent public – mais elles pourront choisir les missions qui les intéressent et qu’elles accepteront de remplir. Nul ne doute que ce choix sera moins guidé par un quelconque souci d’intérêt général et d’organisation sanitaire que par l’intérêt financier bien compris des cliniques concernées.

Elles pourront, par exemple, choisir d’accueillir des internes, ce qui ne va pas manquer d’accentuer la fuite des praticiens du secteur public vers le secteur privé.

Vous êtes consciente de ces difficultés, madame la ministre, et pour les pallier, votre texte prévoit que les hôpitaux publics pourront recruter sous contrat privé des praticiens exerçant en libéral.

À l’heure où sont – fort opportunément pour vous – publiées dans la presse les conclusions d’un rapport de l’IGAS sur les différences de rémunération au sein de l’hôpital public…
 …nul doute que cette disposition accroîtra plus encore les écarts de rémunérations entre praticiens et l’opacité qui les entoure.

Plutôt que d’essayer de faire croire à nos concitoyens que le secteur privé, dont la raison d’être est de gagner de l’argent, pourrait remplir les missions de service public au même niveau que les établissements publics, vous seriez mieux inspirée de réaffirmer, au contraire, la spécificité de l’hôpital public et de lui donner les moyens de remplir ses missions.

Pour cela, il faut revaloriser les enveloppes MIGAC – les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation – de telle sorte qu’elles participent pour moitié au financement global des hôpitaux.

Au lieu de faire des ponts d’or aux praticiens libéraux pour qu’ils daignent venir passer quelques heures par semaine dans les hôpitaux publics, il serait judicieux de mettre en œuvre des mesures incitatives, et notamment salariales, pour que les praticiens hospitaliers en fin d’internat et de clinicat restent au sein de l’hôpital public. Actuellement, un praticien hospitalier au premier échelon, à l’issue de son clinicat, perçoit 3 200 euros par mois à l’hôpital public ; les cliniques privées lui proposent deux à trois fois plus…

Si vous ajoutez au différentiel de rémunération entre le public et le privé la permanence des soins – à laquelle ne sont pas soumis les praticiens du privé –, il ne reste plus beaucoup de raisons ou de motivations pour exercer dans le secteur public.

L’une de ces raisons était l’implication des praticiens hospitaliers dans le fonctionnement des équipes soignantes et des hôpitaux publics ; or votre loi envisage de la supprimer et de tout centraliser.

Comme vous le voyez, madame la ministre, non seulement le texte que vous nous proposez ne résout aucun des problèmes posés, mais, pour l’essentiel, il les aggrave.

Vos objectifs sont l’étatisation de notre système de santé et sa vente à la découpe au secteur privé : vous allez contre l’égal accès de tous à des soins de qualité.

Vous considérez les services publics comme une charge et le recours au secteur privé comme un moyen d’alléger cette charge : vous allez contre l’intérêt général.

Nous considérons au contraire que les services publics, protégés des fluctuations boursières, sont un investissement pour l’avenir – comme nous considérons que la démocratie sanitaire et la collégialité des décisions sont des atouts pour répondre précisément aux besoins et pour enclencher une dynamique de réussite.

Ce texte est décidément aux antipodes de ce qu’il faudrait mettre en place pour moderniser et rendre plus efficace notre système de santé.

Contrairement à ce que j’ai entendu lors de la discussion générale, nous ne prônons pas le statu quo. Mais les mesures que vous nous proposez sont pires que le mal. C’est pourquoi nous avons voté la motion d’irrecevabilité et la question préalable présentés par nos collègues socialistes, qui demandaient le retrait de ce texte ; c’est aussi la raison pour laquelle nous demandons son renvoi en commission : ce texte doit être au moins retravaillé. 

Tous les établissements publics et privés ont maintenant les mêmes missions et peuvent participer à des missions de service public, au choix ! C'est à dire que les établissements privés pourront choisir ... ce qui rapporte !

La discussion à l'Assemblée Nationale a été à l'origine d'un article avant cet article 1 :
Article 1er A (nouveau)
L’article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale est
complété par un V ainsi rédigé :
« V. – L’État présente chaque année au Parlement un rapport
sur la tarification à l’activité des établissements de santé. »


Ce sera sans doute la seule allusion à la tarification à l'activité, ce mécanisme de casse des hôpitaux. Un rapport, c'est tout ce qu'a bien voulu accepter l'UMP, cela ne va pas révolutionner les choses !

Ci-contre l'intervention de Jean Paul Lecoq, député communiste de Seine Maritime sur cet article.

François Asensi, deputé communiste de Seine st Denis,  a défendu un amendement demandant la prise en compte de la précarité des patients dans le financement des missions de service public des hôpitaux. Il a été refusé !

Pour éviter que les cliniques privées ne fassent leurs choix dans les missions de services publics, (et leur désir d'avoir des internes et déjà sur la place publique) F. Asensi a également déposé un amendement pour lier les différentes missions de service public.
Il a été refusé !

Un troisième amendement, également défendu par F. Asensi, a par contre été accepté : il visait juste à ne pas retrécir le champ des associations luttant contre l'exclusion sociale.

Roland Muzeau, député communiste des Hauts de Seine, a défendu un amendement, insitant en particulier sur le fonctionnement non lucratif des centres de santé. Pour la ministre, lucratif ou non lucratif, c'est pareil !

Le second amendement qu'il a défendu, pour conforter la place des maisons de santé, a aussi été refusé !


Entre l'article 1 et 2 ont été insérés deux articles sur l'Hospitalisation à domicile :
Article 1er bis (nouveau)
I. – Après le cinquième alinéa de l’article L. 5126-2 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Les pharmacies à usage intérieur peuvent approvisionner en médicaments réservés à l'usage hospitalier les établissements de santé délivrant des soins à domicile ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur. »
II. – Après le septième alinéa de l’article L. 5126-5 du même code, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Les établissements de santé délivrant des soins à domicile, qui disposent d'une pharmacie à usage intérieur, peuvent confier à une pharmacie d'officine une partie de la gestion, de l'approvisionnement, de la préparation, du contrôle, de la détention et de la dispensation des médicaments ainsi que des produits ou objets mentionnés à l'article L. 4211-1 et des dispositifs médicaux stériles. Les médicaments précités ne peuvent être ceux réservés à l'usage hospitalier. Les dispositions régissant les rapports, prévus ci-dessus, entre les établissements de santé délivrant des soins à domicile et les pharmacies d'officine sont précisées par voie réglementaire. »
Sauf erreur de ma part, c'est une externalisation de la tâches des pharmacies hospitalières !
Article 1er ter (nouveau)
Après l’article L. 6125-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6125-2 ainsi rédigé :
« Art. L. 6125-2. – Seuls les établissements de santé exerçant une activité de soins à domicile et répondant aux conditions prévues par l’article L. 6122-1 peuvent faire usage, dans leur intitulé, leurs statuts, contrats, documents ou publicité, de l’appellation d’établissement d’hospitalisation à domicile.
« Les autres structures, entreprises et groupements constitués
avant la publication de la loi n° du portant réforme de
l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires qui utilisent dans leur dénomination ou pour leur usage les termes d’hospitalisation à domicile doivent se conformer aux dispositions d’autorisation mentionnées à l’alinéa précédent dans le délai d’un an.
« Les présidents, administrateurs, directeurs ou gérants qui
enfreignent les dispositions du présent article sont punis d’une amende de 3 750 €, et en cas de récidive d’une amende de 7 500 €, par infraction constatée. »

Un très intéressant amendement de R. Muzeau a par contre été rejeté. Son acceptation aurait contribué à une convergence des tarifs public privé moins en défaveur du secteur public. son intervention est ici.
Le texte du projet de loi
Missions des établissements de santé

Article 1er

I. – L’article L. 6111-1 du code de la santé publique est remplacé par les dispositions suivantes :
« Art. L. 6111-1. – Les établissements de santé, publics et privés, assurent, dans les conditions prévues par le présent code, les examens de diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes en tenant compte des aspects psychologiques du patient.
« Ils délivrent les soins avec hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile.
« Ils participent à la coordination des soins en relation avec les membres des professions de santé exerçant en pratique de ville et les établissements et services médico-sociaux, dans le cadre défini par l’agence régionale de santé.
« Ils participent à la mise en œuvre de la politique de santé publique et des dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire.
« Ils mènent, en leur sein, une réflexion sur les questions éthiques posées par l’accueil et la prise en charge médicale. »
II. – L’article L. 6111-2 du même code est abrogé.
III. – L’intitulé du chapitre II du titre Ier du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique est remplacé par l’intitulé suivant : « Chapitre II – Missions de service public des établissements de santé ».
IV. – Les articles L. 6112-1, L. 6112-2 et L. 6112-3 du même code sont remplacés par les dispositions suivantes :
« Art. L. 6112-1. – Les établissements de santé peuvent être appelés à mener ou à participer à une ou plusieurs des missions de service public suivantes : 
« 1° La permanence des soins ; 
« 2° L’enseignement universitaire et post-universitaire ;
« 3° La formation continue des praticiens hospitaliers et non-hospitaliers ;
« 4° La formation initiale et continue des sages-femmes et du personnel paramédical et la recherche dans leurs domaines de compétence ;
« 5° La recherche en santé ;
« 6° Les actions d’éducation et de prévention pour la santé et leur coordination ;
« 7° L’aide médicale urgente, conjointement avec les praticiens et les autres professionnels de santé, personnes et services concernés ;
« 8° La lutte contre l’exclusion sociale, en relation avec les autres professions et institutions compétentes en ce domaine, ainsi que les associations qui œuvrent dans le domaine de l’insertion ;
« 9° Les actions de santé publique ;
« 10° La prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement ;
« 11° Les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire, dans des conditions définies par décret ;
« 12° Les soins dispensés aux personnes retenues en application de l’article L. 551-1 du code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile ;
« 13° Les soins dispensés aux personnes retenues dans les centres socio-médico-judiciaires de sûreté. 
« Art. L. 6112-2. – Les missions de service public définies à l’article L. 6112-1 peuvent être assurées, en tout ou partie :
« 1° Par les établissements de santé ;
« 2° Par les groupements de coopération sanitaire ;
« 3° Par l’Institution nationale des Invalides dans le cadre de ses missions définies au 2° de l’article L. 529 du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de la guerre ;
« 4° Par le service de santé des armées, dans des conditions fixées par décret en Conseil des ministres ;
« 5° Par les autres titulaires d’autorisation d’équipement matériel lourd ;
« 6° Par les praticiens exerçant dans les établissements ou structures énumérés aux 1° à 5°.

« Lorsqu’une mission de service public n’est pas assurée sur un territoire de santé, le directeur général de l’agence régionale de santé, sans préjudice des compétences réservées par la loi à d’autres autorités administratives, désigne les personnes physiques ou morales mentionnées aux 1° à 6° qui en sont chargées.
« Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens mentionné à l’article L. 6114-1 ou un contrat spécifique prévoit les obligations auxquelles est assujetti l’établissement de santé ou la personne chargée de la mission de service public et les modalités selon lesquelles est calculée, le cas échéant, la compensation financière de ces obligations.
« Art. L. 6112-3. – L’établissement de santé ou la personne chargée de l’une des missions de service public définies à l’article L. 6112-1 assure à chaque patient qu’il accueille ou qu’il est susceptible d’accueillir dans le cadre de ces missions les garanties suivantes :
« 1° L’égal accès à des soins de qualité ;
« 2° L’accueil et la prise en charge vingt-quatre heures sur vingt-quatre ou son orientation vers un autre établissement ou une autre institution, dans le cadre défini par l’agence régionale de santé ;
« 3° La possibilité d’être pris en charge aux tarifs fixés par l’autorité administrative ou aux tarifs des honoraires prévus au 1° de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale.
« Les garanties mentionnées au 1° et au 3° sont applicables à l’ensemble des prestations délivrées au patient dès lors que celui-ci a été admis ou accueilli et pris en charge au titre de l’urgence ou de l’une des missions énumérées au 1° et 6° à 13° de l’article L. 6112-1.
« Les obligations qui incombent à l’établissement de santé ou à l’une des structures mentionnées à l’article L. 6112-2, en application des dispositions du présent article, s’imposent aux praticiens qui y exercent. »
V. – Après ces articles, est inséré un article L. 6112-3-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 6112-3-1. – Les obligations à l’égard des patients prévues au 1° et au 2° de l’article L. 6112-3 sont applicables aux établissements publics de santé pour l’ensemble de leurs missions.
« Les établissements publics de santé appliquent aux assurés sociaux les tarifs prévus aux articles L. 162-20 et L. 162-26 du code de la sécurité sociale, sans préjudice des dispositions des articles L. 6146-2 et L. 6154-1 du présent code. »
VI. – Les deuxième et troisième alinéas de l’article L. 6122-7 du même code sont remplacés par les dispositions suivantes :
« La délivrance ou le renouvellement de l’autorisation peut-être subordonnée à la participation à une ou plusieurs des missions de service public prévues à l’article L. 6112-1 ou à l’engagement de mettre en œuvre des mesures de coopération de nature à favoriser une utilisation commune des moyens et la permanence des soins.
« L’autorisation peut être suspendue ou retirée dans les conditions prévues au I de l’article L. 6122-13 si la condition ainsi mise à son octroi n’est pas réalisée. »
VII. – L’article L. 6161-4 du même code est remplacé par les dispositions suivantes :
« Art. L. 6161-4. – Les contrats conclus pour l’exercice d’une profession médicale, mentionnés au premier et deuxième alinéa de l’article L. 4113-9, entre un établissement de santé ou une personne qui assure une ou plusieurs des missions prévues à l’article L. 6112-1 et les praticiens qui y exercent prévoient, en tant que de besoin, leur participation médicale à ces missions et l’octroi aux patients accueillis dans leur cadre des garanties fixées à l’article L. 6112-3.
« Le cas échéant, les contrats mentionnés à l’article L. 4113-9 sont révisés dans un délai de six mois à compter de la signature du contrat mentionné au dernier alinéa de l’article L. 6112-2 qui assujettit l’établissement de santé ou l’une des personnes mentionnées au même article à des obligations de service public. Le refus par le praticien de réviser son contrat en constitue un motif de rupture. »
VIII. – Le premier alinéa de l’article L. 6162-1 du même code est remplacé par les dispositions suivantes :
« Les centres de lutte contre le cancer sont des établissements de santé qui exercent leurs missions dans le domaine de la cancérologie. »
IX. – L’article L. 162-20 du code de la sécurité sociale est remplacé par les dispositions suivantes :
« Art. L. 162-20. – Les assurés sociaux sont hospitalisés dans les établissements publics de santé aux tarifs fixés par l’autorité administrative compétente. »
X. – L’article L. 6311-2 du code de la santé publique est remplacé par les dispositions suivantes :
« Art. L. 6311-2. – Seuls les établissements de santé peuvent être autorisés, conformément aux dispositions du chapitre II du titre II du livre Ier de la présente partie, à comporter une ou plusieurs unités participant au service d’aide médicale urgente, dont les missions et l’organisation sont fixées par voie réglementaire.
« Un centre de réception et de régulation des appels est installé dans les services d’aide médicale urgente. Ce centre peut être commun à plusieurs services concourant à l’aide médicale urgente.
« Le fonctionnement de ces unités et centre peut être assuré, dans des conditions fixées par décret, avec le concours de médecins d’exercice libéral. 
« Les centres de réception et de régulation des appels sont interconnectés dans le respect du secret médical avec les dispositifs de réception des appels destinés aux services de police et aux services d’incendie et de secours. »
XI. – L’article L. 6112-5 du même code est abrogé.
XII. – L’article L. 6323-1 du même code est ainsi modifié :
1° Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Les centres de santé élaborent un projet de santé. » ;
2° Au deuxième alinéa, les mots : « à l’exception des établissements de santé mentionnés au présent livre » sont remplacés par les mots : « soit par des établissements de santé » ;
3° Le troisième alinéa est remplacé par un alinéa ainsi rédigé :
« Ils sont soumis pour leur activité à des conditions techniques de fonctionnement prévues par décret. »
XIII. – L’article L. 6323-2 du même code est abrogé.
XIV. – L’article L. 6111-3 du même code est complété par un troisième alinéa ainsi rédigé :
« Les établissements de santé peuvent créer et gérer les centres de santé mentionnés à l’article L. 6323-1. »
XV. – Les articles L. 6161-3-1, L. 6161-5, L. 6161-6, L. 6161-7, L. 6161-8, L. 6161-9 et L. 6161-10 du même code sont abrogés.
XVI. – Les établissements de santé privés qui ont été admis à participer à l’exécution du service public hospitalier à la date de publication de la présente loi continuent d’exercer, dans les mêmes conditions, les missions pour lesquelles ils y ont été admis ou celles prévues à leur contrat pluriannuel d’objectif et de moyens jusqu’au terme de ce contrat ou, au plus tard, jusqu’à la date mentionnée au VII de l’article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004.
Jusqu’à la date choisie en application du premier alinéa du XVI, les dispositions des articles L. 6112-3-1, L. 6112-6, L. 6112-7, L. 6143-2 et L. 6143-2-1, des cinquième et sixième alinéas de l’article L. 6143-4 et des articles L. 6145-1 et L. 6155-1 du code de la santé publique leur sont applicables. Jusqu’à cette même date, les dispositions relatives au financement par l’assurance maladie de leurs activités de soins et à la participation de l’assuré social leur sont applicables dans les mêmes conditions qu’aux établissements publics de santé.
Jusqu’à la date choisie en application du premier alinéa du XVI, les dispositions de l’article L. 6161-3-1 et du dernier alinéa de l’article L. 6161-7 du code de la santé publique, dans leur rédaction antérieure à la présente loi, leur restent applicables.
XVII – Les établissements de santé privés qui ont opté pour le financement par dotation globale, en application de l’article 25 de l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée, continuent d’exercer, dans les mêmes conditions, les missions prévues à leur contrat pluriannuel d’objectif et de moyens jusqu’au terme de ce contrat ou, au plus tard, jusqu’à la date mentionnée au VII de l’article 33 de la loi du 18 décembre 2003 précitée.
Jusqu’à la date choisie en application du premier alinéa du XVII, les dispositions des articles L. 6143-2 et L. 6143-2-1, des cinquième et sixième alinéas de l’article L. 6143-4 et de l’article L. 6145-1 du code de la santé publique leur sont applicables. Jusqu’à cette même date, les dispositions relatives au financement par l’assurance maladie de leurs activités de soins et à la participation de l’assuré social leur sont applicables dans les mêmes conditions qu’aux établissements publics de santé.
Jusqu’à la date choisie en application du premier alinéa du XVII, les dispositions de l’article L. 6161-3-1 du code de la santé publique, dans sa rédaction antérieure à la présente loi, leur restent applicables.
XVIII. – Les centres de lutte contre le cancer mentionnés à l’article L. 6162-1 du code de la santé publique continuent d’exercer, dans les mêmes conditions, outre les missions qui leur sont assignées par la loi, les missions prévues à leur contrat pluriannuel d’objectif et de moyens jusqu’au terme de ce contrat ou, au plus tard, jusqu’à la date mentionnée au VII de l’article 33 de la loi du 18 décembre 2003 précitée.
Jusqu’à la date choisie en application du premier alinéa du XVIII, les dispositions relatives au financement par l’assurance maladie de leurs activités de soins et à la participation de l’assuré social leur sont applicables dans les mêmes conditions qu’aux établissements publics de santé.
Jusqu’à l’entrée en vigueur de l’ordonnance prévue au 2° de l’article 33 de la présente loi, les dispositions des articles L. 6112-3, L. 6112-6, L. 6112-7, L. 6143-2 et L. 6143-2-1, des cinquième et sixième alinéas de l’article L. 6143-4 et des articles L. 6145-1 et L. 6155-1 du code de la santé publique leurs sont applicables.
Jusqu’à la date mentionnée au troisième alinéa du XVIII, les dispositions des articles L. 6161-3-1 et du dernier alinéa de l’article L. 6161-7 du code de la santé publique, dans leur rédaction antérieure à la présente loi, leur restent applicables.
XIX. – Les contrats de concession pour l’exécution du service public hospitalier conclus en application de l’article L. 6161-9 du code de la santé publique, dans sa rédaction antérieure à la présente loi, ne sont pas renouvelés. Ils prennent fin au plus tard à la date mentionnée au VII de l’article 33 de la loi du 18 décembre 2003 précitée.

L'intervention de Jean Paul Lecoq sur l'article 1
En redéfinissant les établissements de santé et les missions de service public qu’ils peuvent remplir, cet article vise à permettre aux établissements privés de participer à certaines missions de service public, cinquante ans après les ordonnances Debré de 1958. Cette disposition rompt radicalement avec la notion de service public hospitalier à la française et vient parachever un processus engagé depuis une quinzaine d’années.

D’après un rapport récemment publié par la banque Dexia, entre 1995 et 2005, 62 % des hôpitaux publics français ont subi des recompositions diverses, et un tiers ont disparu. Ces recompositions hospitalières qui, selon ce rapport, ne répondent à aucune vision d’ensemble de l’aménagement du territoire au niveau national, ont avant tout bénéficié au secteur privé en lui permettant de réaliser aujourd’hui 66 % de l’activité chirurgicale. C’était l’inverse il y a encore vingt ans. Cela aboutit, dans certaines régions, à d’inquiétantes situations de monopole. À Carpentras ou à Châteaubriant, par exemple, toute la chirurgie est réalisée par le secteur commercial. À Nevers, les deux urologues qui exerçaient à l’hôpital sont partis dans le privé et toute la chirurgie urologique est maintenant réalisée par les cliniques.

Outre qu’elle porte atteinte au libre choix des patients et à l’accès aux soins, cette situation est dangereuse. En effet, les actionnaires italiens, britanniques ou américains de la Générale de santé, de Vitalia, de Médi-partenaires ou de Capio exigent des taux de rentabilité importants et pourraient être amenés à fermer des établissements qu’ils jugeraient insuffisamment rentables au regard des critères boursiers, lesquels n’ont pas grand-chose à voir avec la santé publique. Permettez-moi de m’interroger sur ces taux de rentabilité exigés et sur les bénéfices engrangés par certaines cliniques privées, bénéfices payés par la collectivité alors même que l’assurance maladie est déficitaire.

On aurait pu attendre du Gouvernement qu’il prenne les mesures nécessaires pour favoriser une reconquête du territoire par les hôpitaux publics, en arrêtant la fermeture des hôpitaux et des maternités de proximité et en prenant des mesures permettant de les rendre plus attractifs pour les médecins. Hélas, il n’en est rien. Le projet de loi non seulement prend acte de cette prépondérance des cliniques privées, sans tenter de la corriger, mais avance même des mesures qui aggraveront cette situation.

Ainsi en est-il de cette disposition permettant aux établissements privés de remplir des missions de service public, notamment lorsqu’il n’y a plus d’hôpitaux publics. C’est le comble : vous fermez partout les établissements de soins publics et vous confiez au privé, sous prétexte qu’il n’y a plus d’établissement public pour les remplir, des missions de service public complètement contraires à leur vocation.

Cette disposition est sous-tendue par l’idée que les cliniques seraient mieux gérées que les hôpitaux publics, idée fausse à plus d’un titre, comme cela a été démontré par plusieurs de mes collègues. Tout d’abord, les hôpitaux publics ne sont pas les gouffres financiers que certains décrivent ; depuis des années, ils font d’énormes efforts de gestion, à tel point que la part des dépenses d’assurance maladie qui leur est consacrée n’a fait que baisser depuis vingt ans. C’est en ville et dans les cliniques privées qu’a lieu la dérive des dépenses, comme le signale la Cour des comptes. Pourtant, les hôpitaux publics n’ont pas le même périmètre d’activité ni les mêmes coûts de revient, ils n’ont pas non plus les mêmes contraintes de qualification et de sécurité ni les mêmes obligations de service public.

Mais surtout, ils ne sont pas animés du même esprit, de la même conception que les établissements à but lucratif. C’est à cette conception que sont par-dessus tout attachés les praticiens hospitaliers que nous avons rencontrés. C’est cette conception de l’intérêt général que nous voulons préserver et développer. C’est la raison pour laquelle nous nous opposons au contenu de cet article.

François Asensi

Cet amendement vise à mentionner également les aspects « sociaux » du patient, qui peuvent être déterminants pour une bonne prise en charge de celui-ci. L’accueil des publics les plus précaires est pour l’essentiel supporté par l’hôpital public. Cette spécificité doit être prise en compte dans le financement des missions de service public dans la mesure où, prenant de plus en plus d’ampleur, la précarité exige des réponses appropriées.

La pauvreté a notamment des conséquences très importantes sur l’état général des personnes, leurs pathologies étant souvent plus nombreuses et plus lourdes – ce fait est avéré – et la durée de leur séjour plus longue. Il n’est pas concevable de les renvoyer chez elles ou dans la rue sans avoir proposé des solutions aux problèmes sociaux qu’elles rencontrent. Parallèlement au suivi médical, ces patients ont donc besoin d’un véritable suivi social.

Nous avons donc déposé cet amendement afin que le projet de loi prenne en considération cette dimension.

François Asensi

Le présent article définit les différentes missions de service public donnant lieu à des financements spécifiques via les MIGAC. Il ouvre également la possibilité pour les établissements privés d’exercer « tout ou partie de ces missions de service public ». À l’heure où le Gouvernement tend à estomper la frontière entre établissements publics et privés, et prévoit la convergence tarifaire entre les deux, cette disposition est de nature, une fois encore, à favoriser outrageusement les établissements privés.

En effet, la possibilité donnée à ceux-ci de choisir « tout ou partie des missions de service public » qu’ils souhaiteraient remplir n’est pas offerte aux établissements publics qui doivent, eux, les remplir toutes. Nous sommes par conséquent farouchement opposés à cette possibilité pour les établissements privés de se voir attribuer de telles missions – et les financements publics qui vont avec – car nous considérons que tel n’est pas leur objet. La grande majorité des établissements privés a pour raison d’être de générer des dividendes pour les actionnaires. Aussi personne ne nous fera croire que c’est par philanthropie ou par sens de l’intérêt général qu’ils accepteront de se charger de telles missions.

Cette crainte est renforcée par la faculté de choisir parmi les missions de service public un peu comme dans un self-service. On devine que les cliniques privées choisiront, par exemple, l’enseignement universitaire et post-universitaire y voyant la possibilité de disposer d’internes à moindre coût et, surtout, de les garder après la fin de leurs études, ce qui ne manquera pas d’aggraver les difficultés de recrutement auxquelles doit faire face l’hôpital public.

C’est pourquoi nous proposons de distinguer deux catégories de missions de service public, les unes obligatoires, et les autres en quelque sorte facultatives. Ainsi, les établissements privés qui accepteraient de remplir de telles missions s’acquitteraient obligatoirement et au minimum de cinq : permanence des soins, actions d’éducation et de prévention pour la santé et leur coordination, accueil des patients en situation de précarité, actions de santé publique et, enfin, actions de prévention en matière de santé environnementale – les neuf autres étant, pour leur part, facultatives.

De la sorte, c’est seulement s’ils acceptaient de participer aux cinq premières missions, manifestant ainsi nettement leur intérêt pour les actions de santé publique et d’intérêt général, que les établissements privés pourraient être autorisés à accueillir des internes.

François Asensi

L’article définit les missions de service public que peuvent être appelés à remplir les établissements de santé. Parmi celles-ci figure la lutte contre l’exclusion, menée en association avec d’autres structures ou instances : services sociaux de l’État, collectivités locales et associations.

En se contentant de viser les associations qui œuvrent dans le domaine de l’insertion, la rédaction proposée est plus restrictive que celle qu’elle remplace et qui mentionne les associations œuvrant « dans le domaine de l’insertion et de la lutte contre l’exclusion ».

Cette différence n’est pas anodine. Nous considérons, en effet, qu’il est d’une égale importance de lutter pour l’insertion des personnes situées en marge de la société et de lutter pour les empêcher de tomber dans une situation d’exclusion.

S’il est nécessaire d’associer à la mission des établissements de santé les associations qui luttent contre l’exclusion sociale, il est donc tout aussi nécessaire d’y associer celles qui tentent de prévenir cette exclusion. C’est l’objet de l’amendement n° 932, dont la défense aura permis, par ailleurs, de souligner l’imbrication des différentes formes de lutte contre l’exclusion et la nécessité qui en découle pour les différents acteurs qui prennent part à ce travail de réseau.

Roland Muzeau

Cet amendement vise, d’une part, à préciser les missions des centres de santé auprès des patients en premier recours et, d’autre part, à affirmer que ces centres de santé doivent poursuivre un but non lucratif.

Il s’agit donc de préciser, dans le texte du projet de loi, que les centres de santé mènent des actions d’éducation thérapeutique, de santé et de santé publique et qu’ils assurent la formation initiale des différentes professions de santé.

Par ailleurs, les centres de santé peuvent être placés sous la responsabilité de différents gestionnaires : collectivités publiques, associations, centres de santé sociaux, mutuelles et établissements de santé, publics ou privé. Il nous paraît important de préciser que ces établissements de santé doivent être à but non lucratif, selon les critères de la gestion désintéressée, définis par le code général des impôts.

Roland Muzeau

L’amendement n° 934 vise à insérer à l’alinéa 60 de l’article 1er, après la première occurrence du mot « santé », les mots « et les maisons de santé ». Cet amendement poursuit deux objectifs. D’une part, maintenir une présence médicale sur l’ensemble du territoire, d’autre part, enrayer le développement d’une médecine à plusieurs vitesses. Pour cela, il convient d’intégrer dès maintenant les maisons de santé dans le système de santé, et de faire en sorte qu’elles fassent partie intégrante des projets de santé, au même titre que les centres de santé. N’oublions pas qu’un maillage sanitaire au plus proche de nos concitoyens nécessite de déterminer qui fait quoi – et d’en informer, bien sûr, la population.

Roland Muzeau

L’alinéa 64 de l’article 1er prévoit de supprimer l’article L 6323-2 du code de la santé public créant l’instance nationale regroupant notamment les représentants de l’État, des caisses nationales d’assurance maladie, des gestionnaires et des professionnels soignants des centres de santé, permettant « une concertation sur toutes les dispositions réglementaires qui peuvent concerner les centres de santé, ainsi qu’une réflexion sur les projets innovants sanitaires et sociaux qu’ils pourraient mettre en place ». Comme on peut le voir, l’objectif assigné à cette instance n’est pas anodin.

Premièrement, vous indiquez que cette instance n’a jamais été réunie, mais comment pourrait-il en être autrement, quand le décret en Conseil d’État devant fixer les conditions de fonctionnement ainsi que la liste des membres ayant vocation à participer aux travaux de cette instance nationale n’a jamais été publié ? Deuxièmement, les centres de santé sont associés aux réflexions en cours sur l’organisation des soins dans le cadre de leur participation aux conférences de territoire. Or, en l’état actuel, ces conférences sont facultatives et peu propices à une quelconque réflexion. Les raisons invoquées à l’appui de la proposition de suppression de l’instance nationale ne nous paraissent donc pas recevables.

À l’inverse, le maintien de cette instance, sous réserve d’en publier les décrets d’application, paraît intéressant dans la mesure où elle constitue un lieu de réflexion sur les spécificités des centres d’accueil de premiers secours et sur les projets innovants en matière sanitaire et social, ainsi qu’un lieu de promotion des formes d’exercice regroupé et coordonné de la médecine, respectant ainsi les recommandations des états généraux de la santé. Pour toutes ces raisons, nous demandons non seulement de maintenir l’existence de l’instance nationale, mais aussi de publier les décrets qui lui donneront corps. À défaut, nous vous proposons de créer une instance ayant les mêmes objectifs, mais intégrant les maisons de santé et les pôles de santé.

Roland Muzeau

Les établissements publics et privés sont actuellement engagés dans un processus de convergence d’application de la tarification à l’activité, mais les modalités de détermination des coûts des séjours sont différentes : les honoraires médicaux ne sont pas intégrés dans les coûts des séjours des cliniques privées, alors même que les rémunérations des professionnels médicaux font partie du coût des séjours des établissements publics qui est un coût global. Cet amendement vise donc à intégrer les honoraires médicaux dans le tarif des séjours des établissements privés, préalablement à la régulation prix-volume.

Dans cet article concernant la qualité des établissments de santé, on cherchera en vain les moyens donnés aux établissements !!!

Mais de plus, il réduit les pouvoirs des CME (Commission médicale d'etablissement) à ce seul rôle, limitant l'implication des médecins dans la vie des établissements, quelque fois qu'ils osent dire que leur hôpital manque de moyens !

Les députés communistes auront essayé par tous les moyens de battre en brèche la catastrophe représentée par la tarification à l'activité.
Jacqueline Fraisse a défendu un amendement après l'article 2 pour mettre fin à la convergence public privé : à lire en cliquant ici.
Article 2

I. – Il est rétabli un article L. 6111-2 du code de la santé publique ainsi rédigé :
« Art. L. 6111-2. – Les établissements de santé élaborent et mettent en œuvre une politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et une gestion des risques visant à prévenir et traiter les événements indésirables liés à leurs activités.
« Dans ce cadre, ils organisent la lutte contre les événements indésirables et les infections associés aux soins, définissent une politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles et mettent en place un système permettant d’assurer la qualité de la stérilisation des dispositifs médicaux. »
II. – L’article L. 6144-1 du même code est remplacé par les dispositions suivantes :
« Art. L. 6144-1. – Dans chaque établissement public de santé, il est créé une commission médicale d’établissement.
« La commission médicale d’établissement contribue à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ; elle propose au président du directoire un programme d’actions assorti d’indicateurs de suivi.
« Elle est consultée dans des matières et des conditions fixées par décret. »
III. – Les deux derniers alinéas de l’article L. 5126-5 du même code sont supprimés.
IV. – L’article L. 6161-2 du même code est ainsi modifié :
1° Au premier alinéa, les mots : « ne participant pas au service public hospitalier » sont supprimés ;
2° Il est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« La conférence médicale contribue à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ; elle propose au représentant légal de l’établissement un programme d’actions assorti d’indicateurs de suivi. »
V. – Le premier alinéa de l’article L. 6113-8 du même code est remplacé par les dispositions suivantes :
« Les établissements de santé transmettent aux agences régionales de santé, à l’État ou à la personne publique qu’il désigne et aux organismes d’assurance maladie les informations, relatives à leurs moyens de fonctionnement, à leur activité, à leurs données sanitaires, démographiques et sociales, qui sont nécessaires à l’élaboration et à la révision du projet régional de santé, à la détermination de leurs ressources, à l’évaluation de la qualité des soins, à la veille et la vigilance sanitaire, ainsi qu’au contrôle de leur activité de soins et de leur facturation. »
VI. – Le dernier alinéa de l’article L. 1151-1 du même code est remplacé par les dispositions suivantes :
« Ces règles sont fixées par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, après avis de la Haute autorité de santé.
« L’utilisation de ces dispositifs médicaux et la pratique de ces actes peuvent être limitées pendant une période donnée à certains établissements de santé. Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent, après avis de la Haute autorité de santé, la liste de ces établissements ou précisent les critères au vu desquels les agences régionales de santé fixent cette liste.

« Les dispositions du présent article s’entendent sans préjudice des dispositions relatives aux recherches biomédicales définies au titre II du livre Ier de la première partie du présent code, et à celles relatives aux autorisations, aux conditions d’implantation de certaines activités de soins et aux conditions techniques de fonctionnement définies aux chapitres II, III et IV du titre II du livre Ier de la sixième partie du présent code. »
VII. – Le dernier alinéa de l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale est supprimé.

Roland Muzeau
Je souhaite, madame la ministre, me faire le porte-parole de l’inquiétude des médecins hospitaliers et de leurs représentants au sein des commissions médicales d’établissement. Présidant un conseil d’administration, notre collègue Jacqueline Fraysse a pu constater leur implication dans les orientations stratégiques de l’hôpital ; elle a pu observer leur volonté d’être des acteurs à part entière du projet médical de l’établissement dans lequel elle siégeait ; elle a enfin constaté leur engagement pour la qualité des soins et leur souci pour une gestion responsable du budget.

Vous me permettrez de croire que les avis judicieux des représentants de la CME dans les conseils d’administration ne sont pas que le fruit de la qualité des présidents ou vice-présidents de ladite commission. C’est aussi, plus fondamentalement, parce que leur avis s’est forgé en son sein grâce à une concertation large et régulière entre médecins.

À l’hôpital Robert-Ballanger d’Aulnay-sous-Bois, la CME compte trente-deux internes médecins et responsables de pôles qui, ensemble, participent activement à la bonne marche de l’hôpital. Ils se préoccupent non seulement du règlement intérieur mais s’engagent tout autant dans la co-élaboration du schéma directeur avec l’administration et avec les membres du conseil d’administration.

Aussi l’article 2, soumis à l’examen de la représentation nationale, nourrit-il les inquiétudes du corps médical. Certes, votre texte accorde une part encore importante à la CME. Sa mission, aux termes du texte, est de « contribuer à l’amélioration continue de la qualité » des soins. Les médecins ne s’opposent pas à un tel projet, certes, mais, réduite à celui-ci, la CME perd l’essentiel de son rôle : être un lieu de concertation et d’implication de toute la communauté médicale sur l’ensemble du projet d’établissement.

Peut-être me répondrez-vous, madame la ministre, que les médecins seront les premiers partenaires du directeur au sein du futur directoire. À cet éventuel argument – du reste déjà entendu –, on peut répondre que les deux ou trois médecins qui en feront partie auront beau être très efficaces, nous serons loin d’un dialogue entre trente-deux professionnels. Du reste – mais j’anticipe sur l’examen d’autres articles –, le pouvoir qui sera accordé au futur directeur, lui-même sous la coupe du directeur de l’ARS, ne laissera que très peu de place au dialogue.

Madame la ministre, les médecins des hôpitaux publics ne souhaitent pas être un simple rouage de l’hôpital. Ils en sont des acteurs majeurs, ils sont des partenaires essentiels de la réussite d’un projet de santé. Ils sont les garants de l’intérêt des patients et du service public qui leur est dû. Aussi ne pouvons-nous que partager l’inquiétude de la communauté médicale et regrettons-nous que vous ayez choisi la voie de l’autoritarisme. Dans la gestion de l’hôpital public, les médecins attendent d’être écoutés et non caporalisés.

Jacqueline Fraysse

Cet amendement vise à supprimer la convergence tarifaire entre les hôpitaux publics et les cliniques privées qui a été mise en place par la loi de financement de la sécurité sociale en 2004 pour être complètement appliquée en 2012. En effet, comme je l’ai déjà souvent dit, le public et le privé ne sont pas superposables. Cette convergence est impossible et, en tout état de cause, injuste. Le public est là pour répondre aux besoins des patients, à l’intérêt général, alors que le privé est là pour faire des bénéfices pour ses actionnaires.


L'article 3 fixe les relations entre les établissements de santé et les ARS : des relations de type marchand, des contrats dans lesquels on cherchera en vain la recherche de la satisfaction des besoins de santé. On y trouve par contre la notion de retour à l'équilibre financier !
Car tel est le but de cet article !

C'est Roland Muzeau qui a exprimé la position des députés communistes sur cet article.

L'amendement défendue par Jacqueline Fraysse sur la spécificité des soins palliatifs a été l'occasion d'une longue discussion à l'assemblée avant d'être adopté.

Notre députée ardennaise, Bérengère Poletti, a dépassé son niveau habituel d'intervention du genre "C'est du mauvais esprit", témoignant au moins de sa présence contrairement sans doute ou tout du moins ils ont été forts silencieux, aux deux autres députés ardennais.
Elle a en effet défendue un amendement pour obliger les signataires des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens à ne pas négliger le nécessaire conventionnement avec les établissements d’hospitalisation à domicile..
Article 3
Le chapitre IV du titre Ier du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :
I. – L’intitulé de ce chapitre est ainsi rédigé : « Contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens ».
II. – L’article L. 6114-1 est ainsi modifié :
1° Le premier alinéa est remplacé par les dispositions suivantes :
« L’agence régionale de santé conclut avec chaque établissement de santé ou titulaire de l’autorisation prévue à l’article L. 6122-1, un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens d’une durée maximale de cinq ans. Lorsqu’il comprend des obligations relatives à une mission de service public, le contrat est signé pour une durée de cinq ans. » ;
2° Les cinquième et sixième alinéas sont supprimés ;
3° Le septième alinéa est remplacé par les dispositions suivantes : 
« Le contrat peut être résilié avant son terme par l’agence régionale de santé en cas de manquement grave de l’établissement de santé ou du titulaire de l’autorisation à ses obligations contractuelles. » ;
4° Le huitième alinéa est supprimé ;
5° Le dernier alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Ces pénalités financières sont proportionnées à la gravité du manquement constaté et ne peuvent excéder, au cours d’une même année, 1 % des produits reçus par l’établissement de santé ou par le titulaire de l’autorisation des régimes obligatoires d’assurance maladie au titre du dernier exercice clos. » ;
III. – L’article L. 6114-2 est ainsi modifié :
1° Le premier alinéa est remplacé par les dispositions suivantes :
« Les contrats mentionnés à l’article L. 6114-1 déterminent les orientations stratégiques des établissements de santé ou des titulaires de l’autorisation prévue à l’article L. 6122-1 et des groupements de coopération sanitaire sur la base du projet régional de santé défini à l’article L. 1434-1, notamment du schéma régional de l’organisation des soins défini aux articles L. 1434-6 à L. 1434-7 ou du schéma interrégional défini à l’article L. 1434-8. » ;
2° Le deuxième alinéa est supprimé ;
3° Le troisième alinéa est remplacé par les dispositions suivantes :
« Ils précisent leurs engagements relatifs à la mise en œuvre de la politique nationale d’innovation médicale et de recours, ainsi que leurs autres engagements, notamment de retour à l’équilibre financier, qui peuvent donner lieu à un financement par la dotation prévue à l’article L. 162-22-14 du code de la sécurité sociale. » ;
4° Le cinquième alinéa est remplacé par les dispositions suivantes :
« Les contrats fixent, le cas échéant par avenant, les éléments relatifs aux missions de service public prévus au dernier alinéa de l’article L. 6112-2 ainsi que ceux relatifs à des missions de soins ou de santé publique spécifiques qui sont assignées à l’établissement de santé ou au titulaire de l’autorisation par l’agence régionale de santé. Ils fixent également les objectifs quantifiés des activités de soins et équipements matériels lourds pour lesquels une autorisation a été délivrée et en définissent les conditions de mise en œuvre.
« Les contrats sont signés ou révisés au plus tard six mois après la délivrance de l’autorisation ou l’attribution d’une mission de service public. À défaut de signature du contrat ou de l’avenant dans ce délai, l’agence régionale de santé fixe les objectifs quantifiés et les pénalités prévues à l’article L. 6114-1 et les obligations relatives aux missions de service public qu’elle assigne ainsi que, le cas échéant, les modalités selon lesquelles est calculée leur compensation financière. » ;
5° Au septième alinéa, les mots : « trois mois » sont remplacés par les mots : « six mois » ;
IV. – L’article L. 6114-3 est remplacé par les dispositions suivantes :
« Art. L. 6114-3. – Les contrats mentionnés à l’article L. 6114-1 définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins, et comportent les engagements d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification prévue à l’article L. 6113-3.

« Ils intègrent des objectifs d’efficience et d’évolution des pratiques, en particulier ceux qui sont contenus dans les accords mentionnés à l’article L. 6113-12.
« Les contrats des établissements publics de santé décrivent les transformations relatives à leur organisation et à leur gestion. Ils comportent un volet social. »
V. – L’article L. 6114-4 est remplacé par les dispositions suivantes :
« Art. L. 6114-4. – Pour les établissements de santé privés mentionnés au d de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, les contrats fixent le montant des tarifs de prestations mentionnées au 1° de l’article L. 162-22-1 dans le respect des dispositions des articles L. 162-22-2 à L. 162-22-5 du même code. Sans préjudice des dispositions de l’article L. 351-1 du code de l’action sociale et des familles relatives aux compétences des tribunaux interrégionaux de la tarification sanitaire et sociale, les litiges relatifs à l’application de ces stipulations sont portés devant les tribunaux des affaires de sécurité sociale. »

Roland Muzeau
Garantir le droit à la santé pour tous comme un droit fondamental est un véritable enjeu de société qui place l’humain au cœur des réalités économiques et sociales.

Notre système de santé reste sans doute un des meilleurs au monde, avec son maillage territorial de service public et sa protection sociale solidaire, bien que la comparaison, aujourd’hui, tienne peut-être également à la dégradation des systèmes des pays voisins.

Même si les résistances ont ralenti leurs effets, les politiques libérales successives ont dégradé la situation en provoquant l’explosion des déficits des hôpitaux, la pénurie de professionnels qualifiés, des milliers de suppressions d’emplois, les déremboursements, les franchises médicales, les dépassements d’honoraires ou encore les fermetures de services de proximité, creusant les inégalités territoriales et dégradant l’accès à des soins de qualité pour tous. Vous pensez que le moment est venu aujourd’hui de porter un nouveau coup au système né à la Libération.

Nous ne sommes pas pour l’immobilisme. Notre système de santé doit évoluer tout en restant fidèle à des principes forts de solidarité, d’égalité et d’accès aux soins, selon le beau principe de la sécurité sociale : « de chacun selon ses moyens à chacun selon ses besoins. »

Or les orientations du projet de loi ne vont pas dans ce sens. Le cadre budgétaire est clair : retour à l’équilibre pour la sécurité sociale en 2012. C’est dire que, sans recettes nouvelles pour la sécu, les restrictions à marche forcée vont continuer. Qu’on ne s’y trompe pas : votre objectif n’est pas de réduire les dépenses de santé mais d’en finir avec le système solidaire. Chacun sait que les dépenses de santé augmenteront. Il s’agit donc pour vous de permettre au privé de se développer sur un marché en croissance continue, grâce à une clientèle captive de patients qui seraient prêts à sacrifier beaucoup pour se soigner.

Dès lors, de nouvelles répartitions sont à l’ordre du jour non seulement entre le système public, condamné à prendre en charge ce qui coûte cher, et le privé, qui aspire à traiter tout ce qui rapporte, mais également entre une sécurité sociale dont il faut réduire les dépenses, voire les recettes, et un dispositif assuranciel privé prêt à prendre toute sa part dans cette nouvelle donne.

Pourtant, la crise financière révèle l’importance de la protection sociale pour aider non seulement les plus démunis mais également l’immense majorité de la population à faire face à la situation.

Mieux couvrir les besoins est aujourd’hui une nécessité qui passe en priorité par un système de santé fondé sur la solidarité et la proximité, et non pas soumis à la rentabilité financière.

Mon ami Daniel Paul aurait aimé, à cet égard, souligner combien la situation du groupe hospitalier havrais illustre le malaise qui touche notre système de santé. La région havraise connaît de lourdes pathologies et une forte surmortalité. Or, alors que l’hôpital du Havre est confronté à de grandes difficultés, comme d’ailleurs la plupart des hôpitaux de France – déficit cumulé des exercices 2006, 2007 et 2008 à hauteur de 52 millions d’euros, dont 19 millions en 2008, exercice pour lequel la part de T2A atteint les deux tiers de la masse globale budgétaire contre la moitié durant les deux premiers –, on voit se développer une hospitalisation privée, portée par la Générale de santé. Dans le même temps, la ville du Havre voit s’aggraver la pénurie de médecins libéraux, généralistes ou spécialistes.

Force est alors de constater que le fameux adage, si cher au Président de la République, « travailler plus pour gagner plus », est difficilement applicable aux hôpitaux – « soigner plus pour gagner plus » –, d’autant qu’il manque près de trente médecins, toutes disciplines confondues, au sein du groupe hospitalier havrais, et que la pénurie de personnel oblige à fermer des lits alors que, parallèlement, le secteur privé ne cesse de grignoter des parts de marché, aidé en cela par des investissements d’infrastructures bien souvent financés, en grande partie, par de l’argent public.

Madame la ministre, vous avez fait part de votre accord pour aider cet hôpital à condition qu’il engage des réformes. La majorité du conseil d’administration vous a entendue : les mesures retenues visent notamment à diminuer la durée moyenne de séjour, jugée trop longue. Constatons tout de même que les solutions d’accueil en soins de suite sont largement insuffisantes. L’autre mesure, qui n’est pas la moindre et touchera tous les secteurs, consiste à supprimer 387 emplois d’ici 2012. Une telle politique met en péril l’offre de soins dans une région déjà particulièrement sinistrée mais, comme le rapportait la presse locale citant un responsable hospitalier, « on ne peut dissocier moyens et organisation, l’enjeu étant de retrouver une capacité d’autofinancement ».

En octobre dernier, le magazine professionnel Impact Médecine a classé Le Havre à la trente-sixième et dernière place des grandes villes pour l’offre de soins. Parmi les indicateurs figurent le taux de mortalité, l’espérance de vie, le pourcentage des soixante-cinq ans et plus, le taux d’incidence des cancers, les comportements à risque, les taux d’équipement en lits et places en établissements, le matériel d’imagerie médicale, la démographie médicale, ainsi que des facteurs environnementaux tels que le climat, la pollution et les sites industriels à risque.

Les orientations du texte de loi n’amélioreront pas la situation, que ce soit au Havre ou ailleurs, bien au contraire !

Jacqueline Fraysse

Nous avons eu un long débat à ce sujet en commission. Nous pensons qu’il ne faut pas retirer des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens la spécificité « soins palliatifs ». Il s’agit, M. le rapporteur l’a dit, d’une priorité nationale, rappelée par le Président de la République.

C’est une grave préoccupation. Nous allons examiner une proposition de loi visant à créer une allocation journalière d’accompagnement de la personne en fin de vie. Un rapport d’évaluation a été rendu au mois de décembre dernier sur l’application de la loi d’avril 2005. Il souligne la nécessité de développer les soins palliatifs sur l’ensemble du territoire après avoir constaté une insuffisance globale et une inégalité de répartition.

Les soins palliatifs figurent, j’y insiste, parmi les priorités nationales. Il y a lieu de rétablir la référence à cette priorité dans les CPOM. Cette proposition a été partagée par l’ensemble de la commission.

Les articles suivants mettent en place un hôpital calqué sur le modèle des entreprises capitalistiques avec un directeur « patron » à la tête d’un directoire dont il nomme tous les membres. L’hôpital est réduit à un simple outil de production de soin.
Le conseil d'administration est remplacé par un conseil de surveillance et le président pourra être élu parmi les élus ou les personnels qualifiés (nommé par l'ARS !!). Le conseil de surveillance délibère sur le compte financier. On passe bien du décisionnel à la surveillance après coup !
Article 4
I. – L’article L. 6141-1 du code de la santé publique est remplacé par les dispositions suivantes :
« Art. L. 6141-1. – Le ressort des établissements publics de santé est communal intercommunal, départemental, interdépartemental, régional, interrégional ou national. Ces établissements sont soumis au contrôle de l’État dans les conditions fixées au présent titre. Ils sont créés par décret lorsque leur ressort est national, interrégional ou régional ou par arrêté du directeur général de l’agence régionale de santé dans les autres cas.
« Les établissements publics de santé sont dotés d’un conseil de surveillance et dirigés par un directeur nommé :
« 1° Pour les centres hospitaliers universitaires, par décret pris sur le rapport du ministre chargé de la santé ;
« 2° Pour les établissements mentionnés aux 1° et 7° de l’article 2 de la loi du 9 janvier 1986, par arrêté du directeur général du centre national de gestion, sur proposition du directeur général de l’agence régionale de la santé, après avis du président du conseil de surveillance ;
« 3° Par dérogation au 2°, pour les établissements membres d’une communauté hospitalière de territoire autres que l’établissement siège, par arrêté du directeur général du centre national de gestion, sur proposition du président du directoire de l’établissement siège après avis du président du conseil de surveillance de l’établissement membre.
« Le directeur peut se voir retirer son emploi dans l’intérêt du service par l’autorité investie du pouvoir de nomination et, s’il relève de la fonction publique hospitalière, être placé en situation de recherche d’affectation sans que l’avis de la commission administrative paritaire compétente soit requis. »

II. – L’article L. 6141-2 du même code est ainsi modifié :
1° Le premier alinéa est remplacé par les dispositions suivantes :
« Les établissements publics de santé sont les centres hospitaliers et les groupements de coopération sanitaire de droit public exerçant des activités de soin soumises à autorisation en application des articles L. 6122-1 ou L 6122-21. » ;
2° Les quatrième et cinquième alinéas sont supprimés.
III. – Il est inséré, après l’article L. 6141-2 du même code, un article L. 6141-2-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 6141-2-1. – L’établissement public de santé dispose des ressources suivantes :
« 1° Produits de l’activité hospitalière et de la tarification sanitaire et sociale ;
« 2° Dotations ou subventions de l’État, d’autres personnes publiques et des régimes obligatoires de sécurité sociale ;
« 3° Produits des ventes de biens ou services et produits des brevets qu’il détient ;
« 4° Revenu des participations et produits financiers et divers ;

« 5° Dons, legs, subventions et apports ;
« 6° Produits des cessions d’actifs et produits exceptionnels ;
« 7° Emprunts et avances. »
IV. – Après l’article L. 6141-7-2 du même code, il est inséré un article L. 6141-7-3 ainsi rédigé :
« Art. L. 6141-7-3. – Les établissements publics de santé peuvent créer une ou plusieurs fondations hospitalières, dotées de la personnalité morale, résultant de l’affectation irrévocable à l’établissement intéressé de biens, droits ou ressources apportés par un ou plusieurs fondateurs pour la réalisation d’une ou plusieurs œuvres ou activités d’intérêt général et à but non lucratif, afin de concourir aux missions de recherche mentionnées à l’article L. 6112-1.
« Ces fondations disposent de l’autonomie financière.
« Les dispositions relatives à la reconnaissance d’utilité publique de ces fondations, prévues par la loi n° 87-571 du 23 juillet 1987 sur le développement du mécénat, s’appliquent aux fondations hospitalières sous réserve des dispositions du premier alinéa du présent article relatives à la personnalité morale.
« Les règles particulières de fonctionnement de chaque fondation hospitalière sont fixées par ses statuts qui sont approuvés par le conseil de surveillance de l’établissement public de santé. 
« Les règles générales de fonctionnement des fondations hospitalières sont déterminées par décret en Conseil d’État. »

Jacqueline Fraysse est intervenu pour demander la suppression de l'article 5 : c'est en effet une marche arrière dans la démocration phénomènale.

Ceci ayant été refusé,elle est à nouveau intervenue :
"Comme nombre de mes collègues, je suis frappée par l’autoritarisme du texte, par la concentration formidable des pouvoirs qu’il propose : on en vient à se demander, comme Jean-Marie Le Guen, en quoi le corps médical et les élus auraient failli. On comprend mal ce qui motive cette concentration autour d’une seule personne, sans aucun contrôle. Évidemment, de telles dispositions seront difficiles à appliquer.

La personne qui se retrouvera sans partage à la tête d’un établissement, sans être amenée à échanger ou à prendre de décisions collectives, aura du mal à bien travailler avec l’ensemble des équipes. C’est la raison pour laquelle nous souhaitions supprimer ces articles sous-tendus par une philosophie que nous ne pouvons pas accepter. Malheureusement, nos amendements de suppression ayant été rejetés,…
nous nous efforçons de desserrer l’étau et d’instiller un peu de démocratie dans l’ensemble du dispositif.
L’amendement n° 965 permet au conseil de surveillance, non plus de se contenter d’un rôle de spectateur, mais de se prononcer sur la stratégie de l’établissement. Il s’agit de redonner un vrai rôle au personnel soignant, appelé à mettre en œuvre cette stratégie, et aux collectivités territoriales qui risquent d’être appelées à financer le dispositif. Il est donc normal que ces acteurs soient impliqués dans sa définition."

Cet amendement a été accepté.

Elle a aussi défendu un amendement pour donner au conseil de surveillance la possibilité de délibérer sur la politique de qualité de l’établissement.
Celui ci a été refusé.

Mais d'autres amendements déposés par d'autres groupes ont amené la ministre a craqué et à proposer son amendement. Ce n'est pas la mer à boire : le conseil de surveillance n'est autorisé qu'à donner son avis, mais au moins ...
Voilà la nouvelle rédaction de ce passage :
Il donne son avis sur :
« – la politique d’amélioration continue de la qualité, de la
sécurité des soins et de la gestion des risques ainsi que les
conditions d’accueil et de prise en charge des usagers ;
« – l’adhésion, le retrait à une communauté hospitalière de
territoire et à un groupement de coopération sanitaire. »

Elle a craqué aussi sur l'élargissement de la composition du conseil de surveilllance : là aussi, ce n'est pas un progrès énome, mais enfin !
« Art. L. 6143-5. – Le conseil de surveillance est composé
comme suit :
« 1° Au plus cinq représentants des collectivités territoriales
ou de leurs groupements, désignés en leur sein par les assemblées
délibérantes des collectivités territoriales ou de leurs groupements
;
« 2° Au plus cinq représentants du personnel médical et non
médical de l'établissement public, dont un représentant élu parmi
les membres de la commission des soins infirmiers, de
rééducation et médico-techniques, les autres membres étant
désignés à parité respectivement par la commission médicale
d’établissement et par les organisations syndicales les plus
représentatives compte tenu des résultats obtenus lors des
élections au comité technique d’établissement ;
« 3° Au plus cinq personnalités qualifiées nommées par le
directeur général de l’agence régionale de santé, dont au moins
deux représentants des catégories d'usagers concernés au sens de
l'article L. 1114-1.
Article 5
I. – L’intitulé du chapitre III du titre IV du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi rédigé : « Conseil de surveillance et directoire ».
II. – L’article L. 6143-1 du même code est remplacé par les dispositions suivantes :
« Art. L. 6143-1. – Le conseil de surveillance exerce le contrôle de l’établissement. Il délibère sur :
« 1° Le projet d’établissement mentionné à l’article L. 6143-2 ;
« 2° La convention constitutive des centres hospitaliers et universitaires et les conventions passées en application de l’article L. 6142-5 ;
« 3° Le compte financier et l’affectation des résultats ;
« 4° Le rapport annuel sur l’activité de l’établissement présenté par le président du directoire ; 
« 5° Toute convention intervenant entre l’établissement public de santé et l’un des membres de son directoire ou de son conseil de surveillance ;
« 6° Les statuts des fondations hospitalières créées par l’établissement. »
III. – Les articles L. 6143-5 et L. 6143-6 du même code sont remplacés par les dispositions suivantes :
« Art. L. 6143-5. – Le conseil de surveillance est composé comme suit :
« 1° Au plus quatre représentants des collectivités territoriales et de leurs groupements, désignés par les assemblées délibérantes des collectivités territoriales ou de leurs groupements ;
« 2° Au plus quatre représentants du personnel médical et non-médical de l’établissement public, désignés à parité respectivement par la commission médicale d’établissement et par les organisations syndicales les plus représentatives compte tenu des résultats obtenus lors des élections au comité technique d’établissement ;
« 3° Au plus quatre personnalités qualifiées nommées par le directeur général de l’agence régionale de santé, dont au plus deux représentants des usagers.
« Le conseil de surveillance élit son président parmi les membres mentionnés aux 1° et 3°.
« Le directeur général de l’agence régionale de santé assiste aux séances du conseil de surveillance avec voix consultative.
« Le directeur général de l’agence régionale de santé peut se faire communiquer toutes pièces, documents ou archives et procéder ou faire procéder à toutes vérifications pour son contrôle en application des articles L. 6116-1, L. 6116-2 et L. 6141-1.
« Le directeur général de l’agence régionale de santé peut demander l’inscription de toute question à l’ordre du jour.
« Un directeur de caisse d’assurance maladie désigné par le directeur général de l’agence régionale de santé assiste aux séances du conseil de surveillance avec voix consultative. Il présente un rapport annuel sur l’activité et l’efficience de l’établissement au regard des objectifs déterminés dans le projet régional de santé, ainsi que sur les prescriptions délivrées en son sein.
« Dans les centres hospitaliers universitaires mentionnés à l’article L. 6141-2, le directeur de l’unité de formation et de recherche médicale ou le président du comité de coordination de l’enseignement médical assiste aux séances du conseil de surveillance avec voix consultative.
« Dans les établissements délivrant des soins de longue durée ou gérant un établissement d’hébergement pour personnes âgées mentionné au 6° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles, un représentant des familles de personnes accueillies peut assister, avec voix consultative, aux réunions du conseil de surveillance.
« Le nombre des membres du conseil de surveillance par catégories, la durée de leur mandat, leurs modalités de nomination et les modalités de fonctionnement du conseil de surveillance sont fixées par décret.
« Art. L. 6143-6. – Nul ne peut être membre d’un conseil de surveillance :
« 1° À plus d’un titre ;
« 2° S’il encourt l’une des incapacités prévues par les articles L. 5 et L. 6 du code électoral ;
« 3° S’il est membre du directoire ;
« 4° S’il a personnellement ou par l’intermédiaire de son conjoint, de ses ascendants ou descendants en ligne directe un intérêt direct ou indirect dans la gestion d’un établissement de santé privé ; toutefois, cette incompatibilité n’est pas opposable aux représentants du personnel lorsqu’il s’agit d’établissements de santé privés qui assurent, hors d’une zone géographique déterminée par décret, l’exécution d’une mission de service public dans les conditions prévues à l’article L. 6112-2 ;
« 5° S’il est lié à l’établissement par contrat ; toutefois, cette incompatibilité n’est opposable ni aux personnes ayant conclu avec l’établissement un contrat mentionné aux articles L. 1110-11, L. 1112-5 et L. 6134-1, ni aux membres mentionnés au 2° de l’article L. 6143-5 ayant conclu un contrat mentionné aux articles L. 6142-3, L. 6142-5 et L. 6154-4 ou pris pour l’application des articles L. 6146-1, L. 6146-2, L. 6152-1 et L. 6152-4 ;
« 6° S’il est agent salarié de l’établissement ;
« 7° S’il exerce une autorité sur l’établissement en matière de tarification ou s’il est membre du conseil de surveillance de l’agence régionale de santé.
« Toutefois, l’incompatibilité résultant de la qualité d’agent salarié n’est pas opposable aux représentants du personnel médical, pharmaceutique et odontologique, ni aux représentants du personnel titulaire de la fonction publique hospitalière. »
IV. – L’article L. 6143-6-1 du même code est abrogé.
Jacqueline Fraysse
Cet article est important, puisqu’il vise à remplacer les conseils d’administration des hôpitaux par des conseils de surveillance. Nous considérons que cette nouvelle disposition, loin d’être une avancée, est un pas en arrière en matière de démocratie sanitaire. En effet, si les compétences des conseils d’administration avaient déjà été réduites par ordonnance en 2005, ses membres arrêtaient au moins la politique générale de l’établissement.

Le rôle du conseil de surveillance, au contraire, se résume au contrôle de l’établissement et à la définition de principes et d’orientations stratégiques. Il est donc conçu telle une simple chambre d’enregistrement. Exit la décision collégiale sur les grandes orientations, la stratégie, l’organisation des services, le budget ou encore les nominations au sein de l’établissement. De même pourles délibérations collectives sur la politique de qualité et de sécurité de l’établissement…

Lorsque cette lacune a été évoquée en commission, le rapporteur nous a répondu que le conseil de surveillance pourrait toujours demander un rapport au directeur. Soit ; cette réponse, toutefois, souligne à quel point cet organe n’aura qu’un rôle marginal et a posteriori.

Voilà qui est à mettre en regard du rôle du directoire, dont les membres sont nommés par le directeur et les compétences ne sont que consultatives : la dérive autoritaire de l’organisation de l’hôpital est en bonne marche.

S’agissant de la composition du conseil de surveillance, pourquoi un tel resserrement du nombre de ses membres ? Cette disposition va à l’encontre des attentes manifestées en matière de transparence et de démocratie au sein des services publics.

Vous resserrez tout, compétences et composition des différents organes, pour confier tous les pouvoirs à une seule personne : le directeur-patron, lui-même placé sous la coupe du directeur de l’ARS.

En outre, les contours des trois collèges –représentants des collectivités territoriales, représentants du personnel médical et non-médical et personnalités qualifiées – sont flous. La formulation de l’alinéa 14 – « au plus quatre personnalités qualifiées » – ne précise pas combien de représentants siègeront, mais laisse entendre en revanche qu’il pourrait ne pas y en avoir !

De même pour la composition : qui sont les personnalités qualifiées ? Pourquoi sont-elles toutes choisies par le directeur de l’ARS ? Peut-on connaître les critères qui détermineront ces choix ? Le texte prévoit la désignation de deux représentants des usagers « au plus » – là encore, il pourrait donc ne pas y en avoir du tout : ce serait inacceptable.

Si le conseil du surveillance est censé remplacer le conseil d’administration, son président doit être porteur de l’intérêt général, comme le prévoyaient les anciens statuts des établissements publics de santé. Ce nouveau président ne pourra donc pas être une personnalité qualifiée ; or, c’est bien aux élus qu’échoit le rôle de porter l’intérêt général. C’est pourquoi le président du conseil de surveillance devrait être le chef de l’exécutif local.

Sans une démocratisation globale, impliquant une révision de l’équilibre des pouvoirs dans l’organisation de l’hôpital, mais aussi au sein même du conseil de surveillance, cette instance ne répondra pas aux objectifs que vous avez pourtant vous-mêmes fixés dans la loi – « mieux adapter les politiques de santé aux besoins et aux spécificités de chaque territoires ».

Pour toutes ces raisons, et parce que nous nous opposons à votre démarche technocratique et autoritaire, qui tourne le dos à la démocratie la plus élémentaire, nous demanderons la suppression de cet article.

L'article 6, c'est celui qui donne tous les pouvoirs au directeur, même celui de nommer les membres du directoire : ce ne sont donc pas eux qui le contrarieront !
C'est Jacqueline Fraysse qui a porté la critique des communistes sur cet article.
Elle a ensuite défendu un amendement consistant à supprimer cet article

Bérengère Poletti est intervenue pour défendre le rôle des sages femmes dans les pôles de naissance

Jean Claude Sandrier, député communiste du Cher, a défendu un amendement pour faire passer le directoire d'un rôle consultatif à un rôle décisionnel : cet amendement a été refusé.Son intervention est ici.

Là encore, la ministre a craqué et accepté que la CME donne son avis sur le projet médical : c'était quand même la moindre des choses !.
Voici ce qu'avait dit Daniel Paul, député communiste de Seine Maritime : Cet amendement est également identique à celui de la commission. Mme Fraysse l’avait d’ailleurs déjà défendu lors de son intervention liminaire. Pour nous, il répond à une triple nécessité : rééquilibrer les pouvoirs entre le président du directoire et la communauté hospitalière, en faisant en sorte que les soignants s’occupent pleinement de ce qu’ils connaissent – les soins – et qu’ils soient entendus ; différencier la gestion administrative de celle des soins ; impliquer toute la communauté hospitalière, et notamment les soignants, dont le soutien est nécessaire sous peine qu’aucun projet médical d’établissement ne soit réellement viable. Il s’agit d’une forme de ce management participatif – le terme est à la mode – qui est mis en œuvre actuellement dans beaucoup d’entreprises ;… :

André Chassaigne, député communiste du Puy de Dome est ensuite intervenu pour demander le retrait de la notion d'intéressement.Son intervention est ici.

Maxime Gremetz, député communiste de la  Somme a relaté un exemple de coopération public privé :
C’est une histoire vraie. Certains, à l’hôpital public d’Abbeville, proposent, avec l’ARH et l’accord du ministère, de s’allier avec une clinique privée. Qui a décidé : le directoire ou le conseil de surveillance ? Hélas, seuls le directeur et l’ARH étaient d’accord ; personne d’autre n’en savait rien.

Vous vous souvenez certainement de votre déplacement à Abbeville, madame la ministre : à cette occasion, vous avez vanté ce « formidable » projet. Malheureusement, quinze jours plus tard, la presse annonçait que la clinique privée en question avait trouvé mieux ailleurs, et renonçait à la convergence avec l’hôpital public. Elle préférait se réunir avec d’autres établissements privés telle la clinique de l’Europe, à Amiens. Et pour cause : cela rapportait davantage ! Ainsi le projet fut annihilé. Ce sont des choses vécues ! Mais, à ce jour, personne ne sait qui a pris la décision : ni l’ARH, dont je suis membre, ni l’hôpital d’Abbeville, ni le maire de cette ville, ni aucun élu – et je ne parle pas du conseil de surveillance !

Le troisième épisode du feuilleton a lieu quinze jours plus tard : voilà que ce projet de réunion entre l’hôpital public et la clinique privée – qui vole la sécurité sociale tous les quatre matins  comme une enquête l’a démontré – est exhumé. Par qui ? Je n’en sais rien !

Sans doute l’ARH a-t-elle contacté la clinique privée pour lui offrir davantage encore que les cliniques amiénoises : on t’en donnera plus, lui a-t-elle certainement promis. Oui, l’histoire est aussi basse que cela !

Résultat : le projet sera revu. Le conseil d’administration s’y oppose. Le conseil de surveillance, lui, n’est même pas consulté !  Pas de chance : le conseil d’administration, lui, n’est pas consulté ! Il n’est même pas consulté ! Et, lorsqu’il l’est, il dit non, de surcroît ! 

Mme la ministre vient inaugurer un projet formidable et exemplaire de convergence entre public et privé, et voilà où nous en sommes !

Parce que nous sommes démocrates, nous avons décidé de procéder à un référendum. En effet, outre les médecins et le conseil d’administration, la population a elle aussi son mot à dire !

André Chassaigne défend un autre amendement pour apporter plus de démocratie. Cette intervention est ici

Le débat à l'assemblée Nationale sur cet article 6 a été très long : débuté au cours de la deuxième séance du mardi 17 février, il s'est poursuivi au cours de la troisième séance du même jour, le lendemain matin et ne s'est terminé qu'au cours de la deuxième séance du 18 février.

Mêmes les député UMP ont proposé des amendements pour rétablir un petit peu plus de démocratie comme par exemple Bernard Debré (ce n'est pas n'importe qui, le fils du premier ministre de De Gaulle et le petit fils de Robert, le grand initiateur de la réforme des CHU qui a donné ces lettres de noblesse à la médecine française ). Voici une de ses interventions :
L’amendement n° 1198 vise, lui aussi, à réparer ce qui me paraît être une faute contre l’esprit. Il ne faut pas que le directeur de l’hôpital puisse révoquer comme bon lui semble les membres du directoire, car si tel est le cas, ce directoire n’a pas lieu d’être : il suffit que le directeur réunisse périodiquement les personnes de son choix.
Mais, même cela, c'était trop pour la ministre sarkozienne.

Enfin la discussion sur cet article a permis à la droite de réintroduire une série de dispositions qui avaient été votées par l'assemblée nationale lors du vote de la loi sur le financement de la sécurité sociale et rejeté par le conseil constitutionnel au motif d'une absence d'effet sur les finances de la sécu !
Ceci vaut son pesant d'or :
V. – Les articles L. 6143-3, L. 6143-3-1 et L. 6143-4 du
même code sont ainsi rédigés :
« Art. L. 6143-3. – Le directeur général de l’agence régionale
de santé demande à un établissement public de santé de présenter
un plan de redressement, dans le délai qu’il fixe, compris entre
un et trois mois, dans l’un des cas suivants :

« 1° Lorsqu’il estime que la situation financière de
l’établissement l’exige ;
« 2° Lorsque l’établissement présente une situation de
déséquilibre financier répondant à des critères définis par décret.
« Les modalités de retour à l’équilibre prévues par ce plan
donnent lieu à la signature d’un avenant au contrat pluriannuel
d’objectifs et de moyens.
« Art. L. 6143-3-1. – Par décision motivée et pour une durée
n’excédant pas douze mois, le directeur général de l’agence
régionale de santé place l’établissement public de santé sous
administration provisoire, soit de conseillers généraux des
établissements de santé désignés dans les conditions prévues à
l’article L. 6141-7-2, soit d’inspecteurs du corps de l’inspection
générale des affaires sociales ou de l’inspection générale des
finances, soit de personnels de direction des établissements
mentionnés aux 1° et 7° de l’article 2 de la loi n° 86-33 du
9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la
fonction publique hospitalière ou de toutes autres personnalités
qualifiées, désignés par le ministre chargé de la santé, lorsque,
après qu’il a mis en oeuvre la procédure prévue à l’article L. 6143-3, l’établissement ne présente pas de plan de redressement dans le délai requis, refuse de signer l’avenant au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens ou n’exécute pas le plan de redressement, ou lorsque le plan de redressement ne permet pas de redresser la situation de l’établissement.
« Le directeur général de l’agence peut au préalable saisir la
chambre régionale des comptes en vue de recueillir son avis sur
la situation financière de l’établissement et, le cas échéant, ses
propositions de mesures de redressement. La chambre régionale
des comptes se prononce dans un délai de deux mois après la
saisine.

« Pendant la période d’administration provisoire, les
attributions du conseil de surveillance et du président du
directoire, ou les attributions de ce conseil ou du président du
directoire, sont assurées par les administrateurs provisoires. Le
cas échéant, un des administrateurs provisoires, nommément
désigné, exerce les attributions du président du directoire. Le
directeur de l’établissement est alors placé en recherche
d’affectation auprès du Centre national de gestion mentionné à
l’article 116 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 précitée, sans
que l’avis de la commission administrative compétente soit
requis. Ce placement en recherche d’affectation peut être étendu
à d’autres membres du personnel de direction ou à des directeurs
des soins. Le directeur général de l’agence peut en outre décider
la suspension du directoire. Les administrateurs provisoires
tiennent le conseil de surveillance et le directoire régulièrement
informés des mesures qu’ils prennent.
« Deux mois au moins avant la fin de leur mandat, les
administrateurs provisoires remettent un rapport de gestion au
directeur général de l’agence. Au vu de ce rapport, ce dernier
peut décider de mettre en oeuvre les mesures prévues aux
articles L. 6131-1 et suivants. Il peut également proroger
l’administration provisoire pour une durée maximum de
douze mois. À défaut de décision en ce sens avant la fin du
mandat des administrateurs, l’administration provisoire cesse de
plein droit. »

Jacqueline Fraysse est encore intervenue pour demander l'abandon du droit de veto du directeur de l'ARS :
Cet article institue un véritable droit de veto au profit du directeur général de l’agence régionale de santé, sur l’état des prévisions de recettes et de dépenses de l’établissement. Un tel pouvoir nous semble excessif. C’est pourquoi nous proposons, à travers cet amendement, de supprimer ce droit de veto.

Cette demande nous paraît d’autant plus justifiée et raisonnable que le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens conclu par le chef d’établissement avec ce même directeur général de l’ARS laisse finalement peu de marge de manœuvre aux directeurs d’hôpitaux.


Article 6
I. – L’article L. 6143-7 du code de la santé publique est remplacé par les dispositions suivantes :
« Art. L. 6143-7. – Le directeur, président du directoire, conduit la politique générale de l’établissement. Il représente l’établissement dans tous les actes de la vie civile et agit en justice au nom de l’établissement.
« Le président du directoire est compétent pour régler les affaires de l’établissement autres que celles énumérées aux 1° à 14° ci-après et autres que celles qui relèvent de la compétence du conseil de surveillance énumérées à l’article L. 6143-1. Il prépare les travaux du conseil de surveillance et y assiste. Il exécute ses délibérations.
« Le président du directoire dispose d’un pouvoir de nomination dans l’établissement. Il nomme dans leur emploi les directeurs adjoints et les directeurs des soins de l’établissement. Sur proposition du chef de pôle, lorsqu’il existe, et après avis du président de la commission médicale d’établissement, il propose au directeur général du centre national de gestion la nomination des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques mentionnés au 1° de l’article L. 6152-1 dans les conditions fixées par voie réglementaire.
« Le président du directoire exerce son autorité sur l’ensemble du personnel.
« Le président du directoire est ordonnateur des dépenses et des recettes de l’établissement. Il a le pouvoir de transiger. Il peut déléguer sa signature, dans les conditions déterminées par décret.
« Après consultation des autres membres du directoire, le président du directoire :
« 1° Conclut le contrat pluriannuel mentionné à l’article L. 6114-1 ;
« 2° Arrête le projet médical de l’établissement et décide de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers, notamment pour les urgences ;
« 3° Arrête le bilan social et définit les modalités d’une politique d’intéressement ;
« 4° Détermine le programme d’investissement ;
« 5° Fixe l’état des prévisions de recettes et de dépenses prévu à l’article L. 6145-1, le plan global de financement pluriannuel et les propositions de tarifs de prestations mentionnés à l’article L. 174-3 du code de la sécurité sociale et, le cas échéant, de ceux des activités sociales et médico-sociales ;
« 6° Arrête l’organisation interne de l’établissement et conclut les contrats de pôle d’activité en application de l’article L. 6146-1 ;
« 7° Propose au directeur général de l’agence régionale de santé, ainsi qu’aux autres établissements et professionnels de santé, la constitution ou la participation à une des formes de coopération prévues au titre III du livre Ier de la présente partie ou aux réseaux de santé mentionnés à l’article L. 6321-1 ;
« 8° Conclut les acquisitions, aliénations, échanges d’immeubles et leur affectation, ainsi que les baux de plus de dix-huit ans ;
« 9° Conclut les baux emphytéotiques en application de l’article L. 6148-2, les contrats de partenariat en application de l’article 19 de l’ordonnance n° 2004-559 du 17 juin 2004 sur les contrats de partenariat et les conventions de location en application de l’article L. 6148-3 ;
« 10° Soumet au conseil de surveillance le projet d’établissement ;
« 11° Conclut les délégations de service public mentionnées à l’article 38 de la loi n° 93-122 du 29 janvier 1993 relative à la prévention de la corruption et à la transparence de la vie économique et des procédures publiques ;
« 12° Arrête le règlement intérieur ;
« 13° À défaut d’un accord sur l’organisation de travail avec les organisations syndicales représentant le personnel de l’établissement, décide de l’organisation du travail et des temps de repos ;
« 14° Présente à l’agence régionale de santé le plan de redressement mentionné au premier alinéa de l’article L. 6143-3.
« Les conditions d’application du présent article, relatives aux modalités de consultation des instances représentatives du personnel sont fixées par décret. »
II. – Après l’article L. 6143-7-1 du même code, sont insérés les articles L. 6143-7-2 à L. 6143-7-4 ainsi rédigés :
« Art. L. 6143-7-2. – Le président de la commission médicale d’établissement est le vice-président du directoire. Il prépare, en conformité avec le contrat pluriannuel d’objectif et de moyens, le projet médical de l’établissement.
« Art. L. 6143-7-3. – Le directoire prépare le projet d’établissement, notamment sur la base du projet médical. Il conseille le directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement.
« Art. L. 6143-7-4. – Le directoire est composé par des membres du personnel de l’établissement, dans la limite de cinq membres, ou sept membres dans les centres hospitaliers universitaires, dont son président et son vice-président. Les autres membres du directoire sont nommés par le président du directoire de l’établissement, après avis du président de la commission médicale d’établissement pour les membres du personnel médical, pharmaceutique et odontologique. Il peut être mis fin à leurs fonctions par le président du directoire, après information du conseil de surveillance et avis du président de la commission médicale d’établissement pour les membres du personnel médical, pharmaceutique et odontologique.
« Un décret détermine la durée du mandat des membres du directoire. »
III. – À l’article L. 6143-2 du même code, les mots : « Il comprend également les programmes d’investissement et le plan global de financement pluriannuel. » sont supprimés.
IV. – L’article L. 6143-3-2 du même code est remplacé par les dispositions suivantes :
« Art. L. 6143-3-2. – Toute convention entre l’établissement public de santé et l’un des membres de son directoire ou de son conseil de surveillance fait l’objet d’une délibération du conseil de surveillance.
« Il en est de même des conventions auxquelles l’une de ces personnes est indirectement intéressée ou dans lesquelles elle traite avec l’établissement par personne interposée.
« À peine de révocation de ses fonctions au sein de l’établissement, la personne intéressée est tenue, avant la conclusion de la convention, de déclarer au conseil de surveillance qu’elle se trouve dans une des situations mentionnées ci-dessus. »
V. – L’article L. 6143-4 du même code est remplacé par les dispositions suivantes :
« Art. L. 6143-4. – Les délibérations du conseil de surveillance mentionnées à l’article L. 6143-1 et les actes du président du directoire mentionnés à l’article L. 6143-7 sont exécutoires dans les conditions fixées au présent article :
« 1° Les délibérations du conseil de surveillance mentionnées aux 2°, 5° et 6° de l’article L. 6143-1 sont exécutoires si le directeur général de l’agence régionale de santé ne fait pas opposition dans les deux mois qui suivent, soit la réunion du conseil de surveillance s’il y a assisté, soit la réception de la délibération dans les autres cas. Les délibérations mentionnées au 3° du même article sont exécutoires de plein droit dès réception par le directeur général de l’agence régionale de santé ;
« 2° Les décisions du président du directoire mentionnées aux 1° à 9° et 11° à 14° de l’article L. 6143-7 sont exécutoires de plein droit dès réception par le directeur général de l’agence régionale de santé, à l’exception des décisions mentionnées aux 1° et 5° du même article.
« Le contrat mentionné au 1° de l’article L. 6143-7 est exécutoire dès sa signature par l’ensemble des parties.
« L’état des prévisions de recettes et de dépenses, à l’exclusion du rapport préliminaire et des annexes, ainsi que le plan global de financement pluriannuel, mentionnés au 5° de l’article L. 6143-7 sont réputés approuvés si le directeur général de l’agence régionale de santé n’a pas fait connaître son opposition dans des délais et pour des motifs déterminés décret.
« Le tribunal interrégional de la tarification sanitaire et sociale, mentionné à l’article L. 351-1 du code de l’action sociale et des familles, est compétent en premier ressort pour statuer en matière contentieuse sur les recours formés contre l’opposition du directeur général de l’agence régionale de santé faite à l’approbation de l’état des prévisions de recettes et de dépenses ou de ses modifications en application de l’alinéa précédent. Il est également compétent pour connaître des décisions du directeur général de l’agence régionale de santé prises en application des articles L. 6145-1, L. 6145-2, L. 6145-3, L. 6145-4 et L. 6145-5. 
« Le directeur général de l’agence régionale de santé défère au tribunal administratif les délibérations et les décisions portant sur ces matières, à l’exception de celles relevant du 5° de l’article L. 6143-7, qu’il estime illégales dans les deux mois suivant leur réception. Il informe sans délai l’établissement et lui communique toute précision sur les illégalités invoquées. Il peut assortir son recours d’une demande de sursis à exécution. »

Jacqueline Fraysse
J’ai eu l’occasion de dire à plusieurs reprises à quel point nous contestons la philosophie qui sous-tend l’ensemble de ce texte, et notamment la nouvelle gouvernance mise en place à l’hôpital. Cet article illustre tout particulièrement le caractère de la démarche et je m’associe à cette expression de « fossoyeurs de l’hôpital public ». Je le ressens à la lecture de chaque ligne de ce texte et je constate que, même sur les bancs de la majorité, beaucoup d’aspects posent problème, et pas des moindres.
L’article 6 traite du directoire des établissements publics de santé, qui remplace le conseil exécutif. Le texte prévoit que ce directoire sera très resserré puisqu’il ne pourra pas compter plus de sept membres, alors que le précédent conseil exécutif pouvait aller jusqu’à plus du double.

Le texte renforce considérablement, tout le monde l’a dit, les pouvoirs du président. C’est une véritable structure de commandement de l’hôpital, très pyramidale, hiérarchisée et autoritaire, où le pouvoir n’est limité que par le pouvoir placé au-dessus de lui. Cette façon de procéder nous inquiète à juste titre, car, depuis Montesquieu, rien ne limite mieux l’arbitraire d’un pouvoir qu’un autre pouvoir. Et c’est bien ce que vous mettez en place, puisque le ministère a autorité sur le directeur de l’ARS, qui a lui-même tout pouvoir sur le chef d’établissement, lequel a, à son tour, autorité sur le chef de pôle, et ce dernier sur les praticiens qui exercent.

Vous nous dites que ces dispositions visent à renforcer le pilotage de l’hôpital en désignant un seul patron : même cela n’est pas exact. Cela semble l’être, puisque le président du directoire hérite de nombreuses compétences qu’il n’avait pas précédemment, mais en réalité, c’est faux. Ce directeur, en apparence tout-puissant, ne sera que le factotum du directeur de l’ARS, lui-même directement placé sous l’autorité du Gouvernement.

À l’évidence, une telle structure permet au Gouvernement d’imposer ses choix. C’est le seul avantage que j’y voie. Les décisions prises en conseil des ministres ne seront guère contredites jusqu’à leur application dans les salles de consultation. En effet, cette chaîne de commandement fait peu de cas de son dernier échelon, c’est-à-dire les praticiens hospitaliers et les personnels soignants, notamment.

Ce dispositif présente donc des dangers réels. D’abord, il déresponsabilise, alors que vous faites justement de la responsabilisation l’un de vos chevaux de bataille. Il induit des risques d’injonction paradoxale, car les personnels soignants et le directeur de l’établissement, le directeur de l’hôpital et celui de l’ARS n’ont pas les mêmes angles de vue et donc pas forcément les mêmes priorités : les uns soignent des personnes, les autres sont garants de l’équilibre budgétaire.

Or, dans un établissement hospitalier particulièrement, il est primordial que l’objectif d’équilibre budgétaire ne vienne pas supplanter celui des soins. Il est donc indispensable d’équilibrer les pouvoirs afin de distinguer les impératifs budgétaires des impératifs sanitaires et le projet d’établissement du projet médical d’établissement.

C’est de cet équilibre que dépendent les réponses aux besoins, la qualité et l’efficience de ces réponses, et ce d’autant plus que j’ai noté que la mention selon laquelle l’autorité du directeur s’exerce dans le respect des règles déontologiques des professions de santé a été supprimée. Cette disposition constituait pourtant un engagement intéressant, en ce qu’elle limitait quelque peu, au moins en théorie, les pouvoirs du directeur. Pourquoi cette précision a-t-elle été retirée ? Je souhaiterais que Mme la ministre nous dise ce qu’elle en pense.

Ce texte est donc fondamentalement dangereux à tous points de vue. Nous sommes résolument opposés à cette démarche. Nous allons toutefois essayer d’améliorer ce texte en proposant des amendements visant à limiter un peu les prérogatives du directeur tout-puissant.

Il s’agit de permettre à l’ensemble des acteurs de la chaîne de soins et de fonctionnement de l’hôpital de prendre une part active à la réalisation de ces projets au service des citoyens et des patients. Je crains que ceux-ci n’aient été oubliés dans ce texte.

Jean Claude Sandrier

L’article 6 détermine le rôle du directoire dans des matières essentielles : le projet médical d’établissement, le bilan social et la politique d’intéressement, l’état des prévisions de recettes et de dépenses, le programme d’investissement, l’organisation interne, les coopérations, la gestion des biens immobiliers, etc. ; mais l’alinéa 7 laisse au seul directeur le pouvoir de décision. À moins de faire du directoire une simple chambre d’enregistrement, on ne peut imaginer qu’il soit simplement consulté. De plus, il est dangereux, sur ces questions primordiales, de s’en remettre de fait à la décision d’une seule personne, le président du directoire.

C’est pourquoi nous vous proposons d’introduire dans le fonctionnement du directoire la décision collective prise à la majorité, comme dans toute instance démocratique. Avouez que si le président du directoire ne parvient pas à obtenir l’assentiment d’un directoire de cinq à sept personnes dont la majorité a été nommée par lui, il y a lieu de s’inquiéter.

Cela n’a d’ailleurs pas échappé à certains collègues de la majorité puisque M. Remiller avait déposé un amendement identique, dont l’exposé des motifs indiquait que le directoire, organe exécutif, ne pouvait rester cantonné à un simple rôle consultatif.

André Chassaigne 

Quand je lis le titre du projet de loi, je suis saisi d’un doute ; ne s’est-on pas trompé ? Le texte ne concerne-t-il pas la métallurgie ? N’êtes-vous pas plutôt en charge de l’industrie, madame la ministre ? Selon l’alinéa 10 de l’article 6, le président du directoire « arrête le bilan social et définit les modalités d’une politique d’intéressement » ; les hôpitaux n’auront-ils pas vocation à fabriquer des boulons plutôt qu’à soigner des patients ?

Une telle politique d’intéressement assimile l’hôpital à n’importe quelle autre entreprise.

Certains membres de la majorité, en jetant les hauts cris, révèlent leur intention – qui est aussi la vôtre, madame la ministre – de faire de l’hôpital une entreprise comme une autre, essentiellement soumise à la rentabilité, et dont le directeur, dépositaire de tous les pouvoirs, doit se comporter comme un maître de forges.

La notion d’intéressement est péjorative du point de vue médical et dangereuse pour les patients. Inciter les médecins à faire du chiffre, n’est-ce pas contraire à la déontologie et à la réalité de la pratique médicale ? L’intéressement conduirait nécessairement les praticiens, ou du moins une partie d’entre eux, à rechercher la rentabilité, et ce au détriment de la santé et de la sécurité des patients. Certaines pathologies demandent plus de temps que d’autres ; le devoir d’un médecin est de faire le nécessaire pour chacun, sans compter son temps ni son argent. Introduire le principe de rentabilité via l’intéressement financier est à nos yeux inconciliable avec l’exercice de la médecine.

Ayons donc la sagesse de renoncer au dispositif proposé qui, une fois encore, place les établissements hospitaliers au même niveau que les entreprises métallurgiques.

André Chassaigne

Si vous me troublez, madame la ministre, c’est parce que j’hésitais tout à l’heure à décider s’il s’agit là d’une loi sur l’hôpital ou sur la métallurgie, puis à savoir si l’objectif caché de ce texte n’est pas de transformer l’hôpital en entreprise. J’ai même hésité pour savoir si vous étiez ministre de la santé ou ministre de l’industrie ! Et voici que j’hésite à propos de mon amendement : s’agit-il d’un amendement de forme ou de fond ?

En effet, l’alinéa 17 de l’article 6 prévoit que le président du directoire « soumet au conseil de surveillance le projet d’établissement ». Je me suis donc attaché au verbe « soumettre », pensant d’abord qu’il s’agissait d’une erreur d’écriture, d’un simple problème d’ordre rédactionnel.

Vérification faite dans plusieurs dictionnaires, il apparaît clairement que le Robert ne précise pas si le verbe « soumettre » concerne un simple examen, un jugement ou un choix. Je me suis alors précipité sur le Littré, pour comparer les définitions : j’y ai découvert que le verbe « soumettre » implique que la chose en question est soumise au jugement, à la censure ou à la critique de quelqu’un.

La question est donc posée : qu’entendez-vous par la « soumission » du projet d’établissement au conseil de surveillance ? Demandez-vous un simple avis, voire une délibération – puisque vous employez ce terme à l’article 5 – au risque que celle-ci soit négative, ou considérez-vous que le projet d’établissement doit être approuvé par le conseil de surveillance ? Si c’est le cas, il va de soi que le présent amendement doit être adopté, car il ajoute au verbe « soumet » les mots : « pour approbation ».

Si, au contraire, il s’agissait d’un problème de fond, et non de forme, alors cela signifierait que vous considérez une fois de plus que le président du directoire est tout-puissant, et que son projet d’établissement, même s’il a fait l’objet de consultations diverses – chacun sait comment les choses se passent en pratique –, pourrait être retenu sans même avoir l’approbation du conseil de surveillance.

Or nous savons tous que, dans nos hôpitaux où se posent les problèmes de l’offre de soins et du devenir du territoire sanitaire, le projet d’établissement est déterminant, et ce d’autant plus s’il est admis par la population. Si vous considérez qu’il doit être décidé de force, par la décision d’un seul homme, alors même que la population n’y est pas favorable, vous savez bien que, sans transparence interne, les problèmes se multiplieront.

Ces problèmes, aux portes de l’hôpital, ne seront pas seulement soumis au conseil de surveillance, mais aussi à l’ensemble de la population !

L'article 7 est une remise en cause de la fonction publique hospitalière, avec pour premier but de permettre à des chefs d'entreprise de devenir directeurs d'hôpitaux, histoire de faciliter la culture marchande, de mieux transformer la santé en une marchandise !
C'est aussi une brèche ouverte pour d'autres atteintes à la fonction publique !

Cet article a donné lieu à deux longs débats dans lesquels les députés communistes ont été les principaux acteurs. Le premier est dans la colonne de droite et voici le second : (les interventions les plus anodines ont été supprimées)
M. le président. Je suis saisi d'un amendement n° 949.

La parole est à M. André Chassaigne.

André Chassaigne. 

. Nos valeurs sont la solidarité, la justice et l’équité ; aussi sommes-nous déterminés à maintenir le service public. Votre approche libérale, au contraire – il ne s’agit pas d’un jugement de valeur –, vous conduit à ouvrir le recrutement des directeurs à des personnes qui auront fait, par exemple, des études commerciales et qui, jetant sur l’hôpital un regard avant tout comptable, n’apporteront pas le même soin à défendre l’intérêt des patients.

Cette différence d’appréciation, je le répète, est tout à fait normale puisque nos valeurs nous opposent sur l’ensemble du texte.

Philippe Vitel. Pour vous, il n’est pas possible de bien soigner et de bien gérer à la fois !

André Chassaigne. 

Le fait que vous vouliez transformer l’hôpital en entreprise – tel est le fond du débat –, alors que nous voulons, nous, qu’il continue de reposer sur d’autres valeurs, est suffisant à nous opposer sans que vous vous sentiez obligés de nous crier dessus !

En ce qui concerne plus précisément l’amendement n° 949, je tiens à rappeler l’échange, assez vif, que Mme Bachelot et nous-mêmes avons eu sur le projet d’établissement hier soir. Le texte donne au directeur un rôle très important dans l’élaboration de ce projet puisque, si l’article 5 prévoit que le conseil de surveillance délibère à son sujet, vous avez refusé, à l’article 6, qu’il soit soumis pour approbation à ce même conseil de surveillance, considérant qu’il appartenait au directeur de prendre la décision.

Cet exemple – il n’est pas le seul – suffit à montrer que les choix que le directeur effectuera avec, entre les mains, l’arme terrible de la T2A, auront avant tout pour objectif la rentabilité. Un tel directeur ne portera donc pas le même regard que celui que pourrait porter – je dis « pourrait » car, évidemment, rien n’est mécanique – un directeur formé à une certaine conception de la fonction publique et qui penserait à l’intérêt des patients avant de penser à l’intérêt financier de l’établissement. Le fond du problème est là !

Madame la ministre, vous avez toutefois entrouvert une porte en évoquant des modules de formation ou de formation à l’emploi. Cette formation – je pense que vous serez d’accord avec moi sur ce point – ne saurait être dispensée dans le cadre de la formation continue : elle devra être suivie avant la prise de fonction.

L’amendement n° 949 est évidemment un amendement de repli. C’est pourquoi, même si je ne partage pas le choix que vous faites, au moins, madame la ministre, acceptez cet amendement qui vise à ce que les directeurs d’établissements, s’ils viennent du privé, soient diplômés de l’école des hautes études en santé publique. Si vous agissez ainsi, vous ferez la démonstration que vous considérez que le directeur qui ne vient pas de la fonction publique et qui partage une autre logique que celle du service public doit recevoir une formation lui permettant de prendre en considération non pas, comme un simple épicier, l’intérêt strictement financier, mais celui des patients dans le cadre de l’offre de santé. Il pourra alors remplir sa mission avec une autre conception que celle qu’il aurait si vous le lâchiez à la tête d’un établissement avec des a priori ou des prérequis qui fausseraient l’accomplissement de sa tâche de directeur.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

Jean-Marie Rolland, rapporteur. La commission a rejeté cet amendement. Exiger un diplôme de l’école des hautes études en santé publique semble en effet une condition trop restrictive, eu égard au profil de nouveaux managers que nous recherchons. 

Jean Mallot. Ça va leur faire plaisir !

M. Jean-Marie Rolland, rapporteur. Bien sûr, nous pouvons prévoir des stages, des modules de formation qui donneront une culture supplémentaire aux personnes que nous espérons recruter.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Roselyne Bachelot-Narquin, J’ai entendu que des chefs d’entreprise, des chevaliers d’industrie, des patrons du CAC 40 pourraient être attirés par la fonction de directeur d’hôpital. (Rires.) Il ne s’agit pas d’en rire, bien sûr, mais je me permets de rappeler le montant des rémunérations dont il est question : un directeur général de CHU gagne 8 000 euros par mois et un directeur général de centre hospitalier, 6 000 euros.

Christian Paul. C’est tout de même six à huit fois le SMIC !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé. Cela m’étonnerait beaucoup que de grands capitaines d’industrie, monsieur Paul, soient intéressés par ce type de carrière. 

Article 7
I. – La loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière est ainsi modifiée :
1° À l’article 3, les trois premiers alinéas sont remplacés par un alinéa ainsi rédigé :
« Des personnes n’ayant pas la qualité de fonctionnaire peuvent être nommées, par dérogation à la règle énoncée à l’article 3 du titre Ier du statut général, sur les emplois de directeur des établissements mentionnés à l’article 2. » ;
2° Au sixième alinéa de l’article 4, après les mots : » les corps et emplois des personnels de direction » sont insérés les mots : « et des directeurs des soins » et il est ajouté à la fin de l’alinéa une phrase ainsi rédigée : « Le directeur général du Centre national de gestion est l’autorité investie du pouvoir de nomination des agents nommés dans ces corps et emplois sous réserve des dispositions de l’article L. 6141-1 du code de la santé publique. » ;
3° Après l’article 9-1, il est ajouté un article 9-2 ainsi rédigé :
« Art. 9-2. – Sur proposition du directeur général de l’agence régionale de santé intéressé, les fonctionnaires dirigeant les établissements mentionnés à l’article 2, à l’exception de ceux placés sous administration provisoire dans les conditions fixées à l’article L. 6143-3-1 du code de la santé publique, peuvent être détachés sur un contrat de droit public pour une mission d’une durée limitée visant à rétablir le bon fonctionnement d’un établissement. Les conditions d’application du présent article sont fixées par décret en Conseil d’État. » ;
4° À l’article 50-1, après les mots : « les personnels de direction » sont insérés les mots : « et les directeurs des soins » ;
5° Après l’article 65-1, il est inséré un article 65-2 ainsi rédigé :
« Art. 65-2. – Par dérogation aux dispositions de l’article 65, l’évaluation des personnels de direction des établissements mentionnés aux 1° à 3° et 7° de l’article 2 et la détermination de la part variable de leur rémunération est assurée :
« – par le directeur général de l’agence régionale de santé pour les directeurs d’établissements ;
« – par le directeur d’établissement pour les directeurs adjoints ;
« – par le directeur de l’établissement siège de la communauté hospitalière de territoire pour les directeurs des autres établissements de santé membres. » ;
6° À l’article 89, les mots : « demeure à la charge de l’établissement concerné » sont remplacés par les mots : « est assurée, à compter du 1er janvier 2009, par le Centre national de gestion mentionné à l’article 116 » ;
7° L’article 116 est ainsi modifié :
a) Au premier alinéa :
- après les mots : « des personnels de direction » sont insérés les mots : » et des directeurs des soins » ;
- les mots : « au 31 décembre de l’année précédente » sont remplacés par les mots : « à la date de clôture du pénultième exercice » ;
b) Après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Le Centre national de gestion peut également assurer le remboursement de la rémunération de praticiens hospitaliers, de personnels de direction ou de directeurs des soins affectés en surnombre dans un établissement mentionné à l’article 2, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État. »
II. – Au cinquième alinéa de l’article L. 315-17 du code de l’action sociale et des familles, après les mots : « Il nomme le personnel », sont ajoutés les mots : « notamment dans les emplois de directeurs adjoints et, le cas échéant, de directeurs des soins ».

Jacqueline Fraysse
Certaines interruptions sont laissées, les moins intéréssantes ignorées)
Les arguments avancés par Mme la ministre ne nous convainquent pas. C’est la raison pour laquelle nous soutenons cet amendement tendant à supprimer les alinéas 2 et 3 de l’article 7, qui permettent à des non-fonctionnaires de devenir directeurs d’établissements publics.
Vous affirmez, madame la ministre, qu’il faut ouvrir le recrutement des directeurs à « de nouvelles compétences ». J’ignore comment les directeurs issus de la fonction publique, notamment hospitalière, accueilleront votre déclaration, qui s’apparente à de la défiance, alors même qu’ils sont formés pour diriger un établissement public hospitalier et qu’ils exercent des responsabilités importantes dans des conditions de plus en plus difficiles, un grand nombre d’entre eux étant du reste en situation de souffrance psychologique.

Ce que vous cherchez à imposer, avec cette mesure, ce n’est ni la diversité ni l’ouverture, ce qui serait positif, mais la philosophie managériale du directeur-patron, qui ne laisse pas de nous inquiéter. Vous évoquez vous-même le « gagnant-gagnant » : nous voici plongés au cœur de la concurrence !

Jean-Claude Lenoir. 

Avec vous, c’est le « perdant-perdant » !

Jacqueline Fraysse. 

Les « gagnants-gagnants » n’ont pas montré, jusqu’à présent, qu’ils gagnaient à tous les coups !  Comme l’a fort bien rappelé Catherine Lemorton, j’ai même le sentiment, aujourd'hui, que tous les grands managers ont beaucoup perdu…

Jean-Marie Le Guen. 

Et les Français avec eux ! Merci les idéologues !

Jacqueline Fraysse.

…et qu’ils sont bien contents de trouver les deniers publics pour renflouer les caisses qu’ils ont vidées, ce qui ne les empêche pas de continuer à vouloir « gagner-gagner » toujours plus !

Philippe Vitel. 

Nous avons besoin d’une comptabilité analytique.

Jean-Claude Lenoir. 

Vous oubliez Peyrelevade, président du Crédit Lyonnais !

Jacqueline Fraysse. 

Telle est la philosophie que vous voulez introduire à l’hôpital public et que, nous, nous contestons pour tous les domaines d’activités, mais particulièrement lorsqu’il s’agit de la santé.  Pourriez-vous m’écouter un instant ?

M. le président. Seule Mme Fraysse a la parole.

Roselyne Bachelot-Narquin, . Vous contestez cette philosophie de la même manière que M. Gremetz !

M. le président. Nous vous écoutons, madame Fraysse.

Jacqueline Fraysse. 

Cette disposition introduit, je le répète, une philosophie managériale de directeur-patron, que nous contestons car un hôpital n’est pas une entreprise – cela a déjà été rappelé.

Ce que vous attendez d’un directeur d’hôpital, ce n’est pas qu’il organise au mieux la prise en charge des patients et assure la sécurité et la qualité des soins, mais qu’il maîtrise les coûts, quelles qu’en soient les conséquences sur la réponse fournie aux besoins des patients ou sur la qualité des soins qui leur sont prodigués.

Vous souhaitez que les hôpitaux soient désormais gérés comme des entreprises : c’est un changement de culture très grave pour l’avenir de nos établissements publics comme pour l’égalité de tous les citoyens devant l’accès aux soins.

C’est la raison pour laquelle les directeurs d’établissements de santé doivent rester des fonctionnaires formés à l’école des hautes études en santé publique car, en sus de leur professionnalisme, ils ont le sens de l’intérêt général.

Roselyne Bachelot-Narquin,  Les autres ne l’auraient pas !

Jacqueline Fraysse. 

Notre proposition de supprimer ces deux alinéas n’interdit pas de mettre en place des modalités spécifiques de recrutement…

M. le président. Je vous prie de conclure, madame la députée.

Jacqueline Fraysse.

…permettant à des personnes venant d’autres horizons d’accéder à l’école des hautes études en santé publique.

Jean-Marie Le Guen. Vous avez raison, madame la ministre !

Jean Mallot. À moins qu’il ne s’agisse de capitaines d’industrie déchus !

Roselyne Bachelot-Narquin, . M. Chassaigne a souligné qu’il importait que les candidats à un recrutement plus ouvert reçoivent une formation donnée par l’école des hautes études en santé publique. Il s’agira bien de cela : une formation initiale sera assurée, puis une formation continue modulable selon le parcours des intéressés. 
Seulement, l’amendement précise que les personnes en question doivent être « diplômées de » cette école. Je préférerais les termes « formées par » ou « après avoir reçu une formation auprès de » l’école des hautes études en santé publique.

Michèle Delaunay et  Jean-Marie Le Guen. Nous sommes d’accord !

Jacques Domergue. Le mot est trop restrictif !

M. le président. La parole est à M. Jean Leonetti.

Jean Leonetti. Je rappelle à nos collègues socialistes et communistes qu’il n’y a pas d’un côté ceux qui défendent le service public et, de l’autre, ceux qui ont une vision strictement libérale.

Patrick Roy. C’est tout de même un peu le cas !

Jacqueline Fraysse. En effet, c’est le cas !

Jean Leonetti. Je fais partie de la fonction publique hospitalière et demeure plutôt fier d’exercer des responsabilités au sein de la Fédération hospitalière de France.

Jacqueline Fraysse. Profitez-en car cela ne va pas durer !

Jean Leonetti. La Fédération hospitalière de France est favorable à la T2A. Elle a en effet constaté que certains hôpitaux étaient victimes d’une logique contraignante parce que leur budget, globalisé, ne permettait pas de prendre en compte leur forte activité. Or, après tout, même si la réalité est plus complexe, un établissement où l’on opère dix malades par jour ne devrait sans doute pas bénéficier de la même dotation qu’un hôpital où l’on opère un malade par semaine. L’idée que je défends n’est pas parfaite mais elle est plus juste que la dotation globale,…

 …plus juste que la conception qui réduit l’hospitalisation à la simple comptabilisation des entrées et des sorties.

Si l’on prend en compte la précarité, la gravité des cas et la dimension sociale de l’hôpital dans la MIGAC, la voie est certainement ouverte à des améliorations et, donc, cette T2A que certains présentent comme une monstruosité n’est pas considérée par les directeurs d’hôpitaux et par les praticiens hospitaliers comme un obstacle.

 Ensuite, il n’y a pas non plus, d’un côté, les bons directeurs qui gèrent leur hôpital comme un service public et en pensant aux malades toute la journée et, de l’autre, les méchants directeurs à la formation plus économique et qui ne se préoccuperaient que de la gestion de la lingerie, du personnel,…

 …tâches qui incombent pourtant également à un directeur d’hôpital, dont la fonction n’est donc pas que sanitaire, mais aussi managériale.

Dans le même ordre d’idées, j’avais trouvé quelque peu caricaturale l’opposition entre la gestion et le soin, tant il est vrai que l’activité d’un hôpital doit être appréhendée de manière globale : il ne peut y avoir de bons soins sans bonne gestion, ni de bonne gestion sans une activité de soins efficace. La cartographie française montre d’ailleurs bien que, paradoxalement, là où les performances médicales sont les plus élevées, la gestion est la meilleure.

 Aussi les hôpitaux en déficit ne sont-ils pas forcément les plus performants ; ce sont les hôpitaux les plus performants qui sont le moins en déficit.

Jean-Marie Le Guen. L’AP-HP n’est pas très performante !

Jean Leonetti. Cet élément doit donc être pris en compte.

Un hôpital n’a pas à être rentable mais il n’a pas vocation non plus à être déficitaire. S’il en était ainsi, cela signifierait que l’hôpital qui ne serait pas déficitaire gérerait son budget en totale indifférence à la souffrance des patients.

Jean-Marie Le Guen. Combien de déficit à Nice ?

 Jean Leonetti. Je vous rappelle donc que, dans la situation actuelle, une bonne gestion et une bonne qualité de soins ne sont pas incompatibles. Le fait pour un hôpital de ne pas être en déficit ne doit pas être vu comme un stigmate d’indifférence vis-à-vis de la souffrance, de la maladie ou des soins.

Voilà ce que je souhaitais rappeler avec calme afin que vous n’ayez pas cette vision caricaturale qui oppose le blanc et le noir, les rouges et les bleus, les gentils et les méchants.

M. le président. La parole est à Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, . Je réfléchis à la proposition de M. Chassaigne, que je trouve intéressante.

Jean-Marie Le Guen. Très bien !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, . Je souhaite la sous-amender afin qu’elle puisse s’intégrer de la façon la plus harmonieuse à l’alinéa 3 de l’article 7.

 Il est bon, en effet, de préciser que les candidats reçoivent une formation qui leur permette d’assurer la fonction à laquelle ils aspirent. Or cette formation ne peut être délivrée que par l’école des hautes études en santé publique.

André Chassaigne. C’est bien l’idée !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, . M. Chassaigne me propose d’ajouter le mot « formées » après le terme « personnes », or je préfère la formule…

 « Elles reçoivent une formation à l’école des hautes études en santé publique. » Je me suis assurée que cette école, sise à Rennes, avait bien une définition législative. Dès lors, tenez-vous, monsieur le président, à ce que je dépose un amendement écrit, auquel cas je demande une suspension de séance, ou bien acceptez-vous cet amendement oral ?

M. le président. Si je comprends bien, madame la ministre, vous substituez, dans votre sous-amendement, au terme « diplômées », l’expression « formées par l’école des hautes études en santé publique ».

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, . Non,…

Jean-Marie Le Guen. « Elles reçoivent une formation ».

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, . …il s’agit d’ajouter, à la fin de l’alinéa 3, la phrase : « Ces personnes reçoivent une formation à l’école des hautes études en santé publique ».

 Jean-Marie Le Guen. Très bien !

M. le président. La parole est à M. Jean-Marie Le Guen.

Jean-Marie Le Guen. Madame la ministre, je suis aussi d’avis que, sur cet article 7, nous ne devons pas caricaturer les positions des uns et des autres,…

 …surtout si l’on considère le pas en avant que vous faites.

En matière de carrières, je ne suis pas opposé à un minimum de souplesse, notamment dans la fonction publique.

 Ainsi, des personnalités que nous connaissons bien, qui ont fait carrière dans l’administration de la santé au plus haut niveau et avec une grande compétence, avaient reçu une formation qui n’était pas forcément d’ordre sanitaire, ni même administratif. Du reste, il faut bien reconnaître que les formations pour la haute administration ne sont pas toujours très bonnes. Il n’y a donc pas matière à scandale, surtout si l’on considère la teneur de votre amendement.

En revanche, je souhaite dire un mot sur l’intervention de notre camarade , pardon, de notre collègue Leonetti. J’allais dire « camarade » car M. Leonetti…

 …est d’une certaine manière intervenu fort de la légitimité de la Fédération hospitalière de France, cette grande maison… Il a juste oublié de nous rappeler la position de la FHF sur le budget des hôpitaux. La FHF est favorable à la T2A, nous aussi ; ce qui ne nous empêche pas de la critiquer, nous aussi.

Au-delà de ces critiques quelque peu techniques et donc difficiles à comprendre, pouvez-vous nous rappeler, monsieur Leonetti, les positions de la FHF sur le budget des hôpitaux ? Nous serions très intéressés. Pourriez-vous nous parler de la suppression cette année de 20 000 emplois évoquée par la même FHF ?

 Si vous venez défendre, à juste titre, les positions de la FHF et vous réclamer d’elles, à juste titre encore, faites-le d’une façon globale afin que nous nous y retrouvions et que nous puissions considérer qu’il s’agit d’une maison au discours équilibré.

M. le président. La parole est à Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin,  Je souhaite, monsieur le président, laisser la paternité de cet amendement à M. Chassaigne.

 André Chassaigne. Vous êtes trop bonne, madame la ministre !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin,. Mais c’est bien normal, monsieur Chassaigne !

M. le président. Madame la ministre, votre proposition ne peut techniquement être un sous-amendement à l’amendement de M. Chassaigne car elle ne modifie pas le même membre de phrase. Cela ne change toutefois rien au fond. Je vous propose donc que le Gouvernement dépose un amendement, puisque lui seul peut le faire à ce stade, tout en considérant que, de fait, la paternité en est partagée, ce dont nous sommes tous conscients. En contrepartie, M. Chassaigne retirerait le sien afin que l’Assemblée puisse se prononcer sur celui du Gouvernement.

La parole est à M. André Chassaigne.

 André Chassaigne. Monsieur le président, c’est avec un frémissement que j’accepte votre proposition. (« Ah ! » et sourires.) Je retire donc mon amendement et accepte volontiers ce partage de paternité avec Mme la ministre.

Le débat a encore continué un peu avant que l'amendement résultant de la discussion ne soit voté : cela permettra au moins que les futurs directeurs d'hôpitaux sachent ce qu'est un hôpital !

L'article 8 concerne les pôles : chef de pôle désignés par le directeur, contrat de pôle.
C'est l'instaurtion d'un véritable chantage : "si t'es pas sage, tu ne sera plus chef de pôle"
D'ailleurs cet article se termine sur des mesures répressives : retrait sur paie pour les médecins qui ne feraient pas le codage. Voilà la réponse aux organisations syndicales de médecins qui ont lancé actuellement une grève du codage, ce qui a l'avantage de ne pas nuire aux malades, pour lutter contre ce projet de loi.
Mais cet article, c'est aussi la porte ouverte aux médecins libéraux dans l'hôpital, histoire de remettre en cause le statut de praticien hospitalier, de casser un peu plus la notion de fonction publique !

Bérengère Poletti est encore revenue sur le fait que les cadres des maternité doive être des sages femmes.
Prépare-t-elle la reprise de sa carrière professionnelle quand les électeurs lui auront dit qu'ils en ont marre de la droite ?

Roland Muzeau, député communiste des Hauts de Seine a défendu un amendement  qui  s’oppose au recrutement dans les hôpitaux publics de praticiens exerçant à titre libéral tant que de réelles mesures incitatives, visant à retenir les praticiens hospitaliers à l’hôpital, n’auront pas été mises en œuvre.
Il s'explique : La position de notre groupe est bien plus simple que l’interprétation de Mme Bachelot ne le laisserait penser. L’actuelle situation de l’hôpital public, avec toutes ses dérives, ne nous convient pas, et les dispositions du texte que nous examinons, notamment à ses articles 9, 10 et 11, accentuent ces dérives problématiques. C’est uniquement sur cela que porte notre amendement.

Avec l’amendement n° 983 rectifié qui viendra dans quelques instants, nous présenterons de manière complémentaire nos propositions. Nous considérons que le renforcement des capacités des hôpitaux publics doit avoir lieu par le biais de recrutements. Vous choisissez, quant à vous, bien que vous vous en défendiez, la voie de la facilité. Face à une situation détestable, en raison des pénuries de médecins et des difficultés d’ordres divers, vous ne trouvez d’autre solution que d’accroître la présence des médecins libéraux à l’hôpital public. Nous préférerions, quant à nous, que l’hôpital public soit renforcé par des praticiens hospitaliers publics.

Tous les amendements permettant de défendre la notion de salariat d'un service public ont été refusés !

Article 8
I. – L’article L. 6146-1 du code de la santé publique est remplacé par les dispositions suivantes :
« Art. L. 6146-1. – Pour l’accomplissement de leurs missions, les établissements publics de santé définissent librement leur organisation interne, sous réserve des dispositions du présent chapitre.
« Le directeur définit l’organisation de l’établissement en pôles d’activité conformément au projet médical de l’établissement. Le directeur général de l’agence régionale de santé peut autoriser un établissement à ne pas créer de pôles d’activité quand l’effectif médical de l’établissement le justifie.
« Les chefs de pôles d’activité sont nommés par le directeur, après avis du président de la commission médicale d’établissement pour les pôles d’activité clinique ou médico-technique, pour une durée fixée par décret. À l’issue de cette période, leur mandat peut être renouvelé dans les mêmes conditions.
« Dans les centres hospitaliers ayant passé convention avec une université pour être associés à l’exercice des missions mentionnées à l’article L. 6142-1, les chefs de pôle sont nommés après avis du directeur de l’unité de formation et de recherche ou du président du comité de coordination de l’enseignement médical.
« Peuvent exercer les fonctions de chef de pôle d’activité clinique ou médico-technique les praticiens mentionnés à l’article L. 6151-1 et aux 1°, 2°et 3° de l’article L. 6152-1.
« Le directeur signe avec le chef de pôle un contrat de pôle qui précise les objectifs et les moyens du pôle.
« Le praticien chef d’un pôle d’activité clinique ou médico-technique met en œuvre la politique de l’établissement afin d’atteindre les objectifs fixés au pôle. Il organise, avec les équipes médicales, soignantes, administratives et d’encadrement du pôle, sur lesquelles il a autorité fonctionnelle, le fonctionnement du pôle et l’affectation des ressources humaines en fonction des nécessités de l’activité et compte tenu des objectifs prévisionnels du pôle, dans le respect de la déontologie de chaque praticien et des missions et responsabilités des structures prévues par le projet de pôle. Dans l’exercice de ses fonctions, il peut être assisté par un ou plusieurs collaborateurs dont il propose la nomination au chef d’établissement. »
II. – L’article L. 6146-2 du même code est remplacé par les dispositions suivantes :
« Art. L. 6146-2.– Dans des conditions fixées par voie réglementaire, le président du directoire d’un établissement public de santé peut admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre libéral, autres que les praticiens statutaires exerçant dans le cadre des dispositions de l’article L. 6154-1, à participer à l’exercice des missions de cet établissement. Des auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral peuvent également participer à ces missions lorsque les soins sont délivrés au domicile des patients, usagers de l’établissement public concerné. Les honoraires de ces professionnels de santé sont à la charge de l’établissement public de santé. Par exception aux dispositions de l’article L. 162-2 du code de la sécurité sociale, l’établissement public de santé verse aux intéressés les honoraires, le cas échéant minorés d’une redevance.
« Les professionnels de santé mentionnés au premier alinéa participent aux missions de l’établissement dans le cadre d’un contrat conclu avec l’établissement de santé, qui fixe les conditions et modalités de leur participation et assure le respect des garanties mentionnées à l’article L. 6112-3. Ce contrat est approuvé par le directeur général de l’agence régionale de santé. »
III. – Les articles L. 6146-3 à L. 6146-7 et L. 6146-10 du même code sont abrogés. Le second alinéa de l’article L. 6112-7 du même code est supprimé.

IV. – L’article L. 6113-7 du même code est ainsi modifié :
1° Au troisième alinéa après les mots : « à l’analyse de l’activité » sont insérés les mots : « et à la facturation de celle-ci, » ;
2° Après le troisième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Les praticiens transmettent les données mentionnées au troisième alinéa dans un délai compatible avec celui imposé à l’établissement. » ;
3° Après le dernier alinéa, il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :
« Lorsque les praticiens appartenant au personnel des établissements publics de santé ne satisfont pas aux obligations qui leur incombent en vertu des troisième et quatrième alinéas, leur rémunération fait l’objet de la retenue prévue à l’article 4 de la loi n° 61-825 du 25 juillet 1961 de finances rectificative pour 1961. »


L'article 10 perfectionne encore la flexibilité de l'emploi médical. En l'occurence, vu la pénurie de médecins, ce n'est pas le chômage qui les guette, mais la juxtaposition de statuts différents, de nature à casser la solidarité des équipes !

Voici l'intervention de Roland Muzeau sur cet article :
Cet article traite de la possibilité pour les directeurs d’hôpitaux publics d’embaucher des praticiens sous un nouveau statut contractuel.

Nous sommes là face à une des dispositions les plus préoccupantes de ce projet de loi, qui prévoit la possibilité pour les hôpitaux publics d’embaucher des praticiens hospitaliers recrutés par contrat pour occuper des postes difficiles à pourvoir.

Vous justifiez cette disposition par les difficultés que rencontrent les hôpitaux à embaucher ou à garder les praticiens hospitaliers. Ces difficultés sont indéniables, surtout concernant certaines spécialités. Pour les surmonter, il faut d’abord s’interroger sur les causes.

Si les hôpitaux rencontrent de réels problèmes pour recruter, c’est tout d’abord parce que, réforme après réforme, vous les avez rendus de moins en moins attractifs. Les conditions de travail y sont difficiles, du fait des restrictions budgétaires et des réductions de personnels. Les heures supplémentaires y sont accumulées sans même être payées, dans un certain nombre de cas, contredisant au passage le slogan présidentiel selon lequel il suffirait de travailler plus pour gagner plus. Et, cerise sur le gâteau, vous envisagez une réforme de l’IRCANTEC – le régime de retraite des agents non titulaires de l’État et des collectivités publiques – qui pourrait entraîner une diminution de près d’un tiers des retraites des praticiens hospitaliers. Et vous vous étonnez de ne plus trouver de praticiens hospitaliers pour travailler dans les hôpitaux !

Face à cela, le secteur privé offre un visage nettement plus attractif, puisque l’on peut y moduler ses heures de travail, multiplier les dépassements d’honoraires et, ce faisant, ses revenus. Ce n’est pas un hasard si les spécialités dans lesquelles les hôpitaux ont le plus de mal à recruter sont celles où sont pratiqués les dépassements d’honoraires les plus élevés, jusqu’à l’indécence, s’agissant en particulier de la radiologie.

Pourtant, beaucoup de médecins restent attachés à l’hôpital public parce qu’ils ont conscience d’œuvrer pour l’intérêt général, parce que le travail à l’hôpital est plus varié, donc plus riche, parce que les hôpitaux participent à la formation des jeunes et à la recherche, parce que les praticiens hospitaliers peuvent à la fois s’inscrire dans un travail d’équipe et s’impliquer dans le fonctionnement quotidien de leur établissement, enfin parce que salariés c’est-à-dire libérés du paiement à l’acte, ils peuvent se consacrer entièrement à leurs patients.

À lire ce projet de loi, on pourrait croire que ces motivations sont de plus en plus étrangères aux dirigeants du pays ou, pire encore, qu’ils cherchent à les minorer. Vous n’avez de cesse de banaliser les missions de service public en les servant morceau par morceau, à la découpe, aux cliniques privées. Vous n’avez de cesse de réduire les prérogatives de la CME pour renforcer les pouvoirs du seul directeur en écartant les soignants. Vous n’avez de cesse de dévaloriser à l’hôpital, comme à l’université en général, le travail des chercheurs, derrière lesquels, à vous écouter, se cacheraient des tire-au-flanc qu’il conviendrait de remettre au travail. Vous envisagez maintenant de faire travailler côte à côte des médecins aux rémunérations modestes parce qu’ils exercent des missions de service public et d’autres payés très cher sur des contrats opaques à la discrétion des directeurs d’hôpitaux, ce qui ne va pas manquer de démotiver les premiers et de désorganiser les services.

Plutôt que d’introduire des praticiens contractuels à l’hôpital, il serait préférable de revaloriser la carrière des praticiens hospitaliers, en augmentant leurs salaires et leurs retraites et en les faisant participer bien plus que ne le fait ce projet de loi à la vie de leur établissement. Il est également nécessaire d’empêcher les pratiques déloyales du secteur privé en encadrant les dépassements d’honoraires et en veillant à ce qu’il ne puisse pas débaucher les médecins exerçant à l’hôpital. Nous avons déposé deux amendements en ce sens. Le premier, que vous avez rejeté, visait à interdire pendant deux ans aux praticiens hospitaliers démissionnaires d’exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif où ils puissent entrer en concurrence directe avec l’établissement public dont ils sont démissionnaires. Le second, à l’article 18, tend à plafonner les dépassements d’honoraires en les limitant au montant des tarifs opposables. J’espère que vous lui réserverez un meilleur accueil.


Article 9
I. – L’article L. 6145-16 du code de la santé publique est remplacé par les dispositions suivantes :
« Art. L. 6145-16. – Les comptes des établissements publics de santé dont la liste est fixée par décret sont certifiés.
« Cette certification est coordonnée par la Cour des comptes, dans des conditions fixées par voie réglementaire. »
II. – Les dispositions de l’article L. 6145-16 du code de la santé publique issues de la présente loi s’appliquent au plus tard, pour la première fois, aux comptes du premier exercice qui commence quatre ans à compter de la publication de la présente loi.
Article 10
I. – L’article L. 6152-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Le 3° devient le 4° ;
2° Il est inséré un 3° ainsi rédigé :
« 3° Des médecins, des odontologistes et des pharmaciens recrutés par contrat sur des emplois présentant une difficulté particulière à être pourvus ; ».
II. – Il est rétabli un article L. 6152-3 au même code ainsi rédigé :
« Art. L. 6152-3. – Les praticiens mentionnés au 1° de l’article L. 6152-1 peuvent être détachés sur un contrat mentionné au 3°.
« La rémunération contractuelle des praticiens bénéficiant d’un contrat mentionné au 3° de l’article L. 6152-1 comprend des éléments variables qui sont fonction d’engagements particuliers et de la réalisation d’objectifs quantitatifs et qualitatifs.
« Le nombre maximal, la nature et les spécialités des emplois de médecin, odontologiste ou pharmacien qui peuvent être pourvus dans un établissement public de santé par un contrat mentionné au 3° de l’article L. 6152-1 est fixé par le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens mentionné à l’article L. 6114-1.

« Le centre national de gestion mentionné à l’article 116 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière assure une mission de conseil et le suivi de la gestion de ces personnels. »
III. – L’article L. 6152-4 du même code est remplacé par les dispositions suivantes :
« Art. L. 6152-4. – Sont applicables aux personnels mentionnés aux 1° à 4° de l’article L. 6152-1 :
« 1° Les dispositions de l’article 25 de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires ;
« 2° Les dispositions des troisième et quatrième alinéas de l’article 46-1 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière ;
« 3° Les dispositions de l’article 87 de la loi n° 93-122 du 29 janvier 1993 relative à la prévention de la corruption et à la transparence de la vie économique et des procédures publiques ;
« 4° Les dispositions des articles L. 413-1 à L. 413-15 du code de la recherche. »
IV. – À l’article L. 112-2 du code de la recherche, les mots : « et les établissements publics de recherche » sont remplacés par les mots : « , les établissements publics de recherche et les établissements de santé ».
V. – Le dernier alinéa de l’article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière est remplacé par les dispositions suivantes :
« Les dispositions du présent titre ne s’appliquent pas aux médecins, odontologistes et pharmaciens mentionnés aux 1°, 2°, 3° et 4° de l’article L. 6152-1 du code de la santé publique. »
VI. – À l’article L. 952-23 du code de l’éducation, il est ajouté une phrase ainsi rédigée : « Le régime indemnitaire applicable à ces personnels est fixé par décret. »

VII. – Le I de l’article L. 4111-2 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Le deuxième alinéa est ainsi modifié :
a) La première phrase est remplacée par les dispositions suivantes :
« Ces personnes doivent avoir satisfait à des épreuves anonymes de vérification des connaissances, organisées par profession, discipline ou spécialité et justifier d’un niveau suffisant de maîtrise de la langue française. » ;
b) La deuxième phrase est complétée par les mots : « et de vérification du niveau de maîtrise de la langue française. » ;
2° Au dernier alinéa, le mot : « deux » est remplacé par le mot : « trois » ;
3° Il est ajouté deux alinéas ainsi rédigés :
« Les lauréats, candidats à la profession de chirurgien-dentiste, doivent en outre justifier d’une année de fonctions accomplies dans un service ou organisme agréé pour la formation des internes. Toutefois, les fonctions exercées avant la réussite à ces épreuves peuvent être prises en compte après avis de la commission mentionnée au premier alinéa, dans des conditions fixées par voie réglementaire.
« Les lauréats, candidats à la profession de sage-femme, doivent en outre justifier d’une année de fonctions accomplies dans l’unité d’obstétrique d’un établissement public de santé ou d’un établissement privé participant au service public. Les sages-femmes sont recrutées conformément aux dispositions du 4° de l’article L. 6152-1 du présent code dans des conditions fixées par voie réglementaire. »
VIII. – L’article L. 4221-12 du même code est ainsi modifié :
1° Au deuxième alinéa, la première phrase est remplacée par les dispositions suivantes :
« Ces personnes doivent avoir satisfait à des épreuves anonymes de vérification des connaissances, qui peuvent être organisées par spécialité, et justifier d’un niveau suffisant de maîtrise de la langue française. » et la deuxième phrase est complétée par les mots : « et de vérification du niveau de maîtrise de la langue française. » ;
2° Au dernier alinéa, le mot : « deux » est remplacé par le mot : « trois ».

Article 11
I. – L’article L. 6145-6 du code de la santé publique est abrogé.
II. – L’article L. 6148-6 du code de la santé publique est ainsi rétabli :
« Art. L. 6148-6. – Les dispositions de l’article L. 2141-2 du code général de la propriété des personnes publiques s’appliquent au domaine des établissements publics de santé. »

Et voici l'aticle qui crée les communautés hospitalières, l'instrument de la fermeture de services et d'hopitaux, au prétexte de la coopération !

C'est Roland Muzeau qui a expliqué les désaccord des communistes avec cet article qui tourne le dos à la démocratie !

Rajouter un peu de démocratie, cela a été le sens de l'amendement défendu par Jacqueline Fraysse :
Il nous semble important de bien apprécier l’ensemble des besoins d’une région donnée et les réponses à y apporter, ainsi que d’évaluer au mieux la nécessité de créer de nouvelles structures ou de nouvelles activités.

Notre pays est constitué de régions extrêmement diverses : l’état et les besoins sanitaires, la fréquentation des établissements de santé varient considérablement de l’une à l’autre. Il nous paraît donc indispensable que les élus du conseil régional soient informés le mieux possible. Du point de vue de la démocratie en général et de la démocratie sanitaire en particulier, l’assemblée régionale doit pouvoir formuler un avis sur la constitution des CHT, qui, à défaut d’être contraignant, devrait tout de même être difficile à contourner totalement.

Cet amendement a été refusé.

Elle a ensuite proposée  qu’une structure de représentation et de consultation soit obligatoire à l’échelle de la communauté hospitalière de territoire. Le projet de loi prévoit qu’elle peut être créée, mais cette éventualité devrait devenir une obligation.
Ceci aussi a été refusé !

Elle s'est ensuite exprimée sur les relations avec les usagers :
Nous proposons la création, dans chaque établissement, d’une commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge. Je souscris aux propos qui ont été tenus par notre rapporteur, car ce sont des points que l’on ne peut pas évaluer d’une manière globale. Chaque établissement aura ses propres modifications à apporter si ses résultats ne sont pas satisfaisants. Il faut donc conserver une commission par établissement.

Mais nous demandons également que soit créée, à l’échelle de la communauté, une commission qui analyserait les informations qui lui seraient adressées par les CRUQPC des établissements en ce qui concerne les relations avec les usagers. Dans ce cadre, un établissement plus performant pourrait faire bénéficier un autre de son expérience.

J’entends bien, madame la ministre, que multiplier les instances rend sans doute le dispositif plus complexe. Mais si nous devons faire un choix, je crois que ce doit être celui d’une commission par établissement, même s’il est souhaitable de pouvoir effectuer aussi une synthèse au niveau de la communauté.

Cela c'est traduit par la suppression d'un paragraphe de la loi : il y aura donc une commission par établissement.
Favoriser les coopérations
entre établissements de santé


Article 12
I. – Au titre III du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique, le chapitre II est remplacé par les dispositions suivantes :
« Chapitre II
« Communautés hospitalières de territoire
« Art. L. 6132-1. – Des établissements publics de santé peuvent constituer une communauté hospitalière de territoire. Cette communauté hospitalière a pour objectifs de mettre en œuvre une stratégie commune et de gérer en commun certaines fonctions et activités, grâce à des délégations ou transferts de compétences entre établissements membres. Un établissement public de santé ne peut adhérer à plus d’une communauté hospitalière de territoire.
« Cette communauté comprend un établissement public de santé qui en est le siège.
« Art. L. 6132-2. – Le ou les directeurs généraux des agences régionales de santé compétentes, après avis des représentants de l’État dans les régions concernées, approuvent, soit à l’initiative des établissements publics de santé, soit dans les conditions prévues aux articles L. 6131-1 à L. 6131-3, la convention constitutive mentionnée à l’article L. 6132-3. Cette approbation entraîne constitution de la communauté hospitalière de territoire et désignation de l’établissement siège.
« Art. L. 6132-3. – La convention constitutive de la communauté hospitalière de territoire fixe la répartition des droits et obligations des établissements membres. Elle est conclue par les directeurs des établissements membres après avis de leurs conseils de surveillance. Elle désigne l’établissement siège de la communauté hospitalière de territoire  et précise notamment :
« 1° Le projet médical commun et les compétences ou activités, déléguées ou transférées entre les établissements membres de la communauté ;
« 2° La composition du conseil de surveillance, du directoire et des organes représentatifs du personnel de l’établissement siège de la communauté hospitalière de territoire, qui comprennent chacun des représentants des établissements membres ; cette composition est fixée selon des modalités déterminées à l’article L. 6132-4 ;
« 3° Les modalités de mise en œuvre des dispositions relatives à la cohérence des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyen, des projets médicaux, des projets d’établissement, des plans globaux de financement pluriannuels et des programmes d’investissement prévues aux articles L. 6132-5 à L. 6132-8 ;
« 4° Les modalités de coopération entre les établissements membres de la communauté hospitalière de territoire en matière de gestion ainsi que les modalités de mise en commun des ressources humaines et des systèmes d’information hospitaliers ;
« 5° Les modalités de fixation des frais pour services rendus acquittés par les établissements membres de la communauté hospitalière de territoire au bénéfice des autres établissements en contrepartie des missions assurées par ceux-ci pour leur compte. À défaut d’accord entre les établissements, le montant de ces frais est fixé par le directeur général de l’agence régionale de santé compétente à l’égard de l’établissement siège.
« Art. L. 6132-4. – Par exception à l’article L. 6143-5, le conseil de surveillance de l’établissement siège de la communauté hospitalière de territoire comprend des représentants des conseils de surveillance des établissements membres. Le nombre de membres de chaque catégorie est au maximum égal au nombre mentionné à l’article L. 6143-5.
« Par exception à l’article L. 6143-7-4, le directoire de l’établissement siège de la communauté hospitalière de territoire est composé de membres des directoires des établissements membres.
« Par exception aux dispositions de l’article L. 6144-1, la commission médicale d’établissement de l’établissement siège de la communauté hospitalière de territoire comprend des représentants des communautés médicales d’établissement des établissements membres.
« Les établissements membres d’une communauté hospitalière de territoire peuvent créer des instances communes de représentation et de consultation du personnel, selon des modalités déterminées par voie réglementaire.
« Art. L. 6132-5. – Nonobstant les dispositions des articles L. 6143-1 et L. 6143-2, les projets d’établissement des établissements membres sont rendus compatibles avec le projet d’établissement de l’établissement siège de la communauté hospitalière de territoire dans un délai de six mois.
« Art. L. 6132-6. – Nonobstant les dispositions de l’article L. 6143-8, les projets médicaux des établissements membres déclinent, chacun pour ce qui le concerne, le projet médical commun de la communauté hospitalière de territoire mentionné à l’article L. 6132-3.
« Art. L. 6132-7. – Nonobstant les dispositions de l’article L. 6143-7, après avis du directoire de l’établissement siège de la communauté hospitalière de territoire, le président du directoire de l’établissement siège de la communauté hospitalière de territoire définit les orientations du programme d’investissement et de financement commun.
« Les programmes d’investissement des établissements membres et leurs plans globaux de financement pluriannuels mentionnés au 4° et au 5° de l’article L. 6143-7 sont rendus compatibles avec les orientations mentionnées au premier alinéa du présent article dans un délai de six mois.
« Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens de l’établissement siège de la communauté hospitalière de territoire contient des orientations relatives aux complémentarités d’offre de soin des établissements membres et à leurs évolutions. Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens des établissements membres sont rendus compatibles avec celui de l’établissement siège de la communauté hospitalière de territoire dans un délai de six mois.
« Le président du directoire de l’établissement siège de la communauté hospitalière de territoire présente dans des conditions et selon des modalités déterminées par voie réglementaire, les comptes agrégés de l’établissement siège de la communauté et de ses établissements membres et les transmet au directeur général de l’agence régionale de santé compétent pour l’établissement siège.
« Art. L. 6132-8. – La communauté hospitalière de territoire peut constituer une seule commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge pour l’ensemble des établissements membres.
« Art. L. 6132-9. – Après avis des conseils de surveillance des établissements membres de la communauté hospitalière de territoire, le directeur de l’établissement siège peut décider des transferts ou, le cas échéant, la suppression, de compétences et d’autorisations d’activités de soins et d’équipement matériel lourd entre les établissements membres de la communauté hospitalière de territoire. Les transferts d’autorisation font l’objet de la confirmation d’autorisation prévue à l’article L. 6122-3. La confirmation est, dans ce cas, délivrée par le directeur général de l’agence régionale de santé selon une procédure simplifiée fixée par voie réglementaire.
« Lorsque de tels transferts ont lieu, l’établissement initialement titulaire de la compétence ou de l’autorisation transfère, après information de son comité technique d’établissement, les emplois afférents. L’établissement bénéficiaire devient employeur des agents qui assuraient jusque-là les activités considérées et assure la responsabilité afférente aux autorisations.
« Le directeur d’un établissement membre de la communauté peut, après avis de son directoire, décider du transfert de la propriété de biens meubles et immeubles au profit d’autres établissements membres de la communauté ou au profit de l’établissement siège de la communauté hospitalière de territoire.
« Art. L. 6132-10. – Conformément aux dispositions du deuxième alinéa de l’article L. 6148-1 :
« 1° Un établissement public de santé membre d’une communauté hospitalière de territoire, qui transfert une activité de soins à un autre établissement membre de la même communauté, peut lui céder les biens meubles et immeubles relevant du domaine public affectés à cette activité, conformément à l’article L. 3112-1 du code général de la propriété des personnes publiques ;
« 2° Il peut être procédé à un échange de biens et immeubles relevant du domaine public entre deux établissements publics de santé membres d’une même communauté hospitalière de territoire. Cet échange correspond à un transfert réciproque d’activités de soins conformément à l’article L. 3112-2 du même code.
« La cession ou l’échange mentionnés aux deux alinéas précédents, ainsi que les droits et obligations y afférents, ne donnent lieu à la perception d’aucune indemnité, taxe, salaire ou honoraire. Le directeur général de l’agence régionale de santé authentifie les transferts de propriété immobilière en vue de leur publication au bureau des hypothèques par une décision qui en détermine la date et en précise, en tant que de besoin, les modalités.
« Art. L. 6132-11. – La constitution d’une communauté hospitalière de territoire peut donner lieu à la mise à disposition des biens meubles et immeubles nécessaire à l’exercice d’activités transférées entre des établissements publics de santé membres d’une même communauté hospitalière de territoire.
« Lorsque l’établissement public de santé antérieurement titulaire de l’activité transférée était propriétaire des biens mis à disposition, la remise de ces biens a lieu à titre gratuit. L’établissement public de santé bénéficiaire de la mise à disposition assume l’ensemble des obligations du propriétaire.
« L’établissement public de santé bénéficiaire de la mise à disposition est substitué à l’établissement public propriétaire dans tous ses droits et obligations à l’égard de ses cocontractants, découlant notamment des contrats conclus pour l’aménagement, l’entretien et la conservation des biens remis, ainsi qu’à l’égard de tiers.
« En cas de désaffectation totale ou partielle des biens mis à disposition en application des alinéas précédents, l’établissement public de santé antérieurement propriétaire recouvre l’ensemble de ses droits et obligations sur les biens désaffectés.
« Art. L. 6132-12. – Lorsque l’établissement public de santé antérieurement titulaire de l’activité transférée était locataire des biens mis à disposition, l’établissement bénéficiaire de la mise à disposition lui succède dans tous ses droits et obligations, notamment à l’égard de ses cocontractants.
« Art. L. 6132-13. – La dissolution d’une communauté hospitalière de territoire est décidée par le directeur général de l’agence régionale de santé, après avis des conseils de surveillance des établissements membres de la communauté hospitalière de territoire et du représentant de l’État dans la région, soit sur proposition du président du directoire de l’établissement siège de la communauté, soit à l’initiative du directeur général de l’agence régionale de santé.
« En cas de dissolution de la communauté hospitalière de territoire, la décision du directeur de l’agence régionale de santé précise la répartition entre les établissements membres de la communauté hospitalière de territoire des autorisations prévues aux articles L. 5126-7 et L. 6122-1, des emplois permettant d’exercer lesdites activités et les agents les occupant, ainsi que des biens meubles et immeubles de leur domaine public et privé.
« Art. L. 6132-14. – La convention constitutive d’une communauté hospitalière de territoire peut stipuler, à l’initiative des établissements membres à la communauté hospitalière de territoire ou dans les conditions mentionnées à l’article L. 6131-1 à L. 6131-3, que la communauté prend la forme d’une communauté hospitalière de territoire intégrée.
« Dans ce cas, l’approbation de la convention constitutive par le directeur général de l’agence régionale de santé entraîne la fusion des établissements concernés.
« La représentation des personnels mise en place au lieu du siège de chaque établissement public de santé ayant signé la convention constitutive de la communauté hospitalière de territoire s’effectue dans des conditions déterminées par voie réglementaire.
« Art. L. 6132-15. – Sauf disposition contraire, les modalités d’application du présent chapitre sont précisées par décret en Conseil d’État. »
Roland Muzeau
Cet article met en place des communautés hospitalières de territoire, une des mesures « phares » du rapport Larcher d’avril 2008.

Si, dans un objectif de coopération et de complémentarité entre établissements publics, l’idée est pertinente, la façon dont le texte met en place ces communautés hospitalières a tout lieu de nous inquiéter.

Je rappelle tout d’abord que des coopérations inter-hospitalières sont déjà en place.

C’est le cas, par exemple, entre l’hôpital Max-Fourestier de Nanterre et l’hôpital Louis-Mourier de Colombes – celui-ci appartenant pourtant à l’AP-HP – qui, dans le cadre d’un syndicat inter hospitalier, mettent en commun plusieurs activités, y compris les gardes des urgences.

Fondées sur la volonté de répondre le mieux possible aux besoins en évitant les activités redondantes, ces coopérations, construites avec les équipes des deux hôpitaux, sont fructueuses à bien des égards.

Mais une fois de plus, la réussite se fonde d’abord sur l’adhésion de tous au projet, et donc sur un choix partagé. C’est tout le contraire de la démarche que vous nous proposez.

Ainsi, que trouve-t-on dans le texte concernant les conditions de création des CHT ? Après nous avoir pourtant assuré que l’adhésion à de tels regroupements serait fondée sur le volontariat, et non sur une obligation, vous donnez la possibilité au directeur général de l’ARS de décider la création d’une CHT de sa propre initiative, dans l’hypothèse où un ou plusieurs établissements publics de santé – c’est-à-dire un ou plusieurs directeurs, car le conseil de surveillance ne sera même pas consulté sur ce point – bloqueraient une dynamique de coopération à laquelle ils sont pourtant indispensables. C’est une fois de plus l’autoritarisme qui l’emporte.

Et faute d’échange pour convaincre dans un cadre collectif d’intérêt général bien pensé, vous utiliserez l’arme que vous maniez déjà si bien, celle de l’asphyxie financière pour les éventuels récalcitrants. C’est ainsi que vous proposez d’attribuer prioritairement les crédits du plan de modernisation Hôpital 2012 aux établissements volontaires. Quant aux autres, ceux qui ne sont pas immédiatement volontaires, ils auront la liberté de « choisir » d’être financièrement asphyxiés.

Concernant les compétences attribuées aux CHT, et plus particulièrement aux établissements sièges, vous leur demandez, non pas d’organiser des coopérations, mais d’absorber des structures de proximité, au prétexte que « chaque établissement ne peut pas assumer l’intégralité des missions d’un établissement de santé ». Vous introduisez ainsi une concurrence en lieu et place d’une coopération pourtant annoncée et souhaitée.

Votre texte prévoit en effet délégation et transfert entre établissements, dont tout laisse à penser que les établissements sièges concentreront compétences et plateaux techniques, au détriment des autres, qui, comme je viens de le dire, n’auront même pas le choix de cette coopération.

Votre texte prévoit aussi, dans son alinéa 24, la suppression « de compétences et d’autorisations d’activités de soin et d’équipement matériel lourd entre les établissements membres de la communauté hospitalière », et ce, de surcroît, sur décision unilatérale du directeur de l’établissement siège.

Ces dispositions conduiront évidemment à la poursuite des fermetures de services ou de petits hôpitaux – ce qui préoccupe particulièrement les citoyens vivant dans les zones rurales –, ou encore à leur transformation en établissement d’accueil pour personnes âgées ou pour personnes handicapées.

Si de telles structures sont nécessaires, elle ne sauraient se développer au détriment d’hôpitaux publics de proximité, de qualité, et accessibles à tous.

La mise en place de communautés hospitalières de territoire, si elle s’inscrit dans un souci de coopération pour une meilleure réponse aux besoins, ne peut se concevoir que dans le cadre d’une véritable démocratie sanitaire, à laquelle ce texte tourne le dos de la première à la dernière ligne.

Pour toutes ces raisons, nous nous opposerons à l’article 12.

L'article 13 concerne les groupements de coopération sanitaire.
Pour mémoire, les communautés hospitalières de territoire, cela concerne les hôpitaux publics (et la discussion à l'assemblée nationale y a rajouté les établissements médico-sociaux) et les groupements de coopération sanitaire, cela mélange privé et public

Là encore, les députés communistes ont essayé d'y mettre un peu plus de démocratie.
Jacqueline Fraysse a défendu un amendement augmentant le nombre des membres des conseils de surveillance des GCS :
L’amendement n° 990 tend à porter à cinq le nombre de membres du premier collège du conseil de surveillance du GCS, et ce pour plusieurs raisons.

Tout d’abord, comme pour les autres amendements que nous avons déposé à cet article, le but est de clarifier la composition du conseil de surveillance en fixant le nombre de membres de chacun de ses collèges à cinq, afin de garantir une égale représentation des différents acteurs.

Il s’agit ensuite de préciser la rédaction du texte qui, en l’état, porte la formule « au plus quatre ». Certes, notre rapporteur m’opposera que c’est là une solution de souplesse. Je lui ferai néanmoins remarquer que « au plus quatre » peut signifier en français aussi bien quatre que trois, deux, un, voire zéro… Il serait bien ennuyeux que la souplesse aboutisse à rien du tout !

Par ailleurs, en augmentant le nombre de membres de quatre à cinq, nous entendons favoriser la représentation et l’implication des élus des collectivités locales dans la gestion des GCS. Les élus servent l’intérêt général ; ils ont de ce fait des responsabilités en matière de santé publique. En outre, les collectivités risquent dans certains cas d’être sollicitées, y compris financièrement.

Pour toutes ces raisons, nous proposons que le premier collège des conseils de surveillance des GCS comporte cinq membres, et non « au plus quatre ».

Cet amendement a été retenu, sur recommandation de la ministre : il aurait été difficile qu'elle n'en fasse pas ainsi, puisque le nombre des membres des conseils de surveillances des hôpitaux ont été augmenté !

Le nombre des membres des deux autres collèges des conseils de surveillance ont aussi été porté à 5 sur la proposition de Jacqueline Fraysse.

Elle est ensuite intervenue sur les contres de santé :
Les professionnels des centres de santé, dont les gestionnaires peuvent être divers – collectivités locales, mutuelles, associations – considèrent n’être jamais clairement associés, voire mentionnés.

Notre amendement vise à faire explicitement mention dans cet article de la place des professionnels médicaux des centres de santé membres de groupements de coopération sanitaire. Aussi proposons-nous, à l’alinéa 32, après la première occurrence du mot « groupement, » d’insérer les mots «, les professionnels médicaux des centres de santé membres du groupement ». Ainsi ces praticiens auront-ils, au même titre que les praticiens libéraux ou ceux des établissements publics, la possibilité de participer, notamment à la permanence des soins. Leur préoccupation me paraît légitime. Faire mention de ces personnels dans le texte ne devrait pas poser de problème. Cela nous aiderait en matière de permanence des soins, par exemple.

Cet amendement a été retenu.
Article 13
I. – Le chapitre III du titre III du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique relatif aux groupements de coopération sanitaires est remplacé par les dispositions suivantes :
« Chapitre III
« Groupement de coopération sanitaire
« Art. L. 6133-1. – Le groupement de coopération sanitaire a pour objet, d’améliorer ou de développer l’activité de ses membres.
« À cet effet, il peut :
« 1° Organiser, réaliser ou gérer, en son nom ou pour le compte de ses membres, des moyens ou des activités administratives, logistiques, techniques, de recherche ou d’enseignement ;
« 2° Exercer une ou plusieurs activités de soins ou exploiter des équipements matériels lourds au sens de l’article L. 6122-1.
« À cet effet, l’autorisation lui est accordée dans les mêmes conditions que les établissements de santé autorisés en application des articles L. 6122-1 à L. 6122-21.
« Lorsqu’il est autorisé à exercer une ou plusieurs activités de soins, le groupement de coopération sanitaire est qualifié d’établissement de santé ;
« 3° Constituer un réseau de santé. Dans ce cas, il est composé des membres mentionnés à l’article L. 6321-1.
« Art. L. 6133-2. – Le groupement de coopération sanitaire est constitué par convention constitutive passée entre ses membres, approuvée et publiée par le directeur général de l’agence régionale de santé. Il comprend au moins un établissement de santé.
« Un groupement de coopération sanitaire peut être constitué entre des établissements de santé de droit public ou de droit privé, des établissements médico-sociaux mentionnés à l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles, des professionnels médicaux libéraux, à titre individuel ou sous forme de société collective, ainsi que des centres de santé.
« D’autres professionnels de santé et d’autres organismes peuvent également adhérer au groupement à condition d’y être autorisés par le directeur général de l’agence régionale de santé.
« Art. L. 6133-3. – Le groupement de coopération sanitaire est doté de la personnalité morale. Il constitue une personne morale de droit public lorsqu’il est exclusivement constitué d’établissements ou d’organismes publics, ou d’établissements ou d’organismes publics et de professionnels médicaux libéraux. Il constitue une personne morale de droit privé lorsqu’il est exclusivement constitué d’établissements ou de personnes de droit privé. Dans les autres cas, sa nature juridique est fixée par les membres dans la convention constitutive.
« Un groupement de coopération sanitaire de droit public autorisé à exercer une ou plusieurs activités de soins est qualifié d’établissement public de santé.
« Le groupement de coopération sanitaire poursuit un but non lucratif.
« Le groupement de coopération sanitaire constitué sur le fondement du 1° de l’article L. 6133-1 peut, à titre subsidiaire et sans porter préjudice à la réalisation de son ou ses objets tels que définis dans la convention constitutive du groupement, être autorisé par le directeur général de l’agence régionale de santé dans les conditions définies par voie réglementaire, à valoriser les activités de recherche et leurs résultats menées dans le cadre de ses attributions. Il peut déposer et exploiter des brevets ou des licences.
« Art. L. 6133-4. – L’assemblée générale est composée des membres du groupement et élit, en son sein, un administrateur chargé de la mise en œuvre de ses décisions. Elle est habilitée à prendre toute décision intéressant le groupement. Lorsque les membres le prévoient dans la convention constitutive, un comité de direction restreint est chargé d’exercer tout ou partie des missions de l’assemblée générale.
« Par dérogation au premier alinéa, lorsque le groupement de coopération sanitaire est qualifié d’établissement public de santé, les instances de gouvernance du groupement de coopération sanitaire sont modifiées et les règles de fonctionnement des établissements publics de santé s’appliquent sous les réserves suivantes :
« 1° Les fonctions de l’administrateur du groupement sont exercées en sus des fonctions du directeur mentionnées à l’article L. 6143-7.
« 2° Le conseil de surveillance est composé comme suit :
« a) Au plus quatre représentants des collectivités territoriales et de leurs groupements, désignés par les assemblées délibérantes des collectivités territoriales ou de leurs groupements sur lesquels les établissements membres sont implantés ;
« b) Au plus quatre représentants du personnel médical et non-médical du groupement de coopération sanitaire qualifié d’établissement public de santé, dont deux désignés par le comité technique d’établissement et deux désignés par la commission médicale d’établissement ;
« c) Au plus quatre personnalités qualifiées nommées par le directeur général de l’agence régionale de santé après avis des établissements de santé membres du groupement de coopération sanitaire.
« Les règles de gouvernance du groupement de coopération sanitaire ainsi que les modalités de répartition des droits et obligations des établissements membres sont définies dans la convention constitutive.
« Art. L. 6133-5. – Le groupement de coopération sanitaire conclut un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec l’agence régionale de santé dans les deux cas suivants :
« 1° Lorsqu’il est autorisé à exercer une ou plusieurs activités de soins ;
« 2° Lorsqu’il bénéficie d’une dotation de financement en application de l’article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale.
« Art. L. 6133-6. – Le groupement peut être créé avec ou sans capital. Les charges d’exploitation sont couvertes par les participations de ses membres.
« Les membres du groupement sont responsables de sa gestion proportionnellement à leurs apports ou à leurs participations
« Art. L. 6133-7. – Le groupement de coopération sanitaire peut être employeur. La nature juridique du groupement détermine les règles applicables en matière de gestion du personnel.
« Art. L. 6133-8. – Les professionnels médicaux des établissements de santé membres du groupement et les professionnels médicaux libéraux membres du groupement peuvent assurer des prestations médicales au bénéfice des patients pris en charge par l’un ou l’autre des établissements de santé membres du groupement et participer à la permanence des soins.
« La permanence des soins, les consultations et les actes médicaux assurés par les professionnels libéraux médicaux, dans le cadre du groupement, peuvent être rémunérés forfaitairement ou à l’acte dans des conditions définies par voie réglementaire.
« Les dépenses relatives aux soins dispensés aux patients pris en charge par des établissements publics de santé et par les établissements de santé mentionnés aux b et c de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et à l’article L. 162-22-16 du même code sont supportées par l’établissement de santé concerné.
« Les actes médicaux pratiqués par les professionnels médicaux employés par les établissements publics de santé ou par les établissements de santé mentionnés aux b et c de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et à l’article L. 162-22-16 du même code, au bénéfice de patients pris en charge par les établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l’article L. 162-22-6 du même code, sont facturés par l’établissement de santé employeur à l’établissement de santé dont relève le patient. Ce dernier assure le recouvrement des sommes correspondantes auprès du patient ou de la caisse d’assurance maladie.
« Les professionnels libéraux médicaux exerçant une activité dans le cadre d’un groupement de coopération sanitaire continuent à relever à ce titre des professions mentionnées à l’article L. 622-5 du code de la sécurité sociale.
« Art. L. 6133-9. – Des mesures réglementaires, prises par décret en Conseil d’État, déterminent, en tant que de besoin, les modalités d’application du présent chapitre. »
II.– Après le premier alinéa de l’article L.162-22-13 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Lorsque des établissements de santé ont constitué un groupement de coopération sanitaire pour mettre en œuvre tout ou partie de leurs missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation, la dotation de financement relative aux missions transférées peut être versée directement au groupement de coopération sanitaire par la caisse d’assurance maladie désignée en application de l’article L. 174-2. »
III. – Dans un délai de trois ans à compter de l’entrée en vigueur de la présente loi, les syndicats interhospitaliers sont transformés, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État, soit en communauté hospitalière de territoire soit en groupement de coopération sanitaire. Jusqu’à cette transformation, ils restent régis par les dispositions des articles L. 6132-1 à L. 6132-8 dans leur rédaction antérieure à l’entrée en vigueur de la présente loi.
IV. – Les articles L. 6122-15 et L. 6122-16 du code de la santé publique sont abrogés.
V. – Le chapitre Ier du titre III du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique est remplacé par les dispositions suivantes :
« Chapitre Ier
« Coordination de l’évolution du système de santé
par l’agence régionale de santé
« Art. L. 6131-1. – Le directeur général de l’agence régionale de santé coordonne l’évolution du système hospitalier, notamment en vue de :
« 1° L’adapter aux besoins de la population ;
« 2° Garantir la qualité et la sécurité des soins ;
« 3° Améliorer l’organisation et l’efficience de l’offre de soins et maîtriser son coût, notamment lorsque la procédure décrite à l’article L. 6143-3-1 n’a pas permis d’améliorer la situation financière d’un établissement ;
« 4° Améliorer les synergies interrégionales en matière de recherche.
« Art. L. 6131-2. – Aux fins mentionnées à l’article L. 6131-1, le directeur général de l’agence régionale de santé peut demander à un ou plusieurs établissements publics de santé : 
« 1° De conclure une convention de coopération ;
« 2° De créer une communauté hospitalière de territoire, un groupement de coopération sanitaire, ou un groupement d’intérêt public ;
« 3° De prendre une délibération tendant à la création d’un nouvel établissement public de santé par fusion des établissements concernés.
« Si sa demande n’est pas suivie d’effet, le directeur de l’agence régionale de santé peut prendre les mesures appropriées, notamment une diminution des dotations de financement mentionnées à l’article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, pour que, selon les cas, les établissements concluent une convention de coopération, adhèrent à un réseau de santé, créent un groupement d’intérêt public ou créent un groupement de coopération sanitaire. Dans ce dernier cas, le directeur général de l’agence régionale de santé fixe les compétences obligatoirement transférées au groupement parmi celles figurant sur une liste établie par décret en Conseil d’État. Lorsque les compétences transférées sont relatives à l’exercice d’une activité de soins mentionnée au second alinéa de l’article L. 6122-1, l’autorisation est transférée au groupement.
« Art. L. 6131-3. – Lorsque la demande du directeur général de l’agence régionale de santé mentionnée au premier alinéa de l’article L. 6131-2 n’est pas suivie d’effet, celui-ci peut également prononcer la fusion des établissements publics de santé concernés. Il peut également prendre un arrêté prononçant la création d’une communauté hospitalière de territoire et fixant le contenu de sa convention constitutive.
« Art. L. 6131-4. – Le directeur de l’agence régionale de santé peut demander à un établissement concerné par une opération de restructuration la suppression d’emplois et la révision de son contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens. Il réduit en conséquence le montant de sa dotation de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation mentionnée à l’article L. 162-22-14 du code de la sécurité sociale ou des crédits de sa dotation annuelle de financement mentionnée à l’article L. 174-1 du même code.
« Lorsqu’il s’agit d’un établissement public de santé, le président du directoire demande au directeur général du centre national de gestion le placement en position de recherche d’affectation des praticiens hospitaliers titulaires concernés par la restructuration, et modifie en conséquence l’état des prévisions de recettes et de dépenses.
« À défaut de modification de l’état des prévisions de recettes et de dépenses dans un délai fixé par décret, le directeur de l’agence régionale de santé modifie les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens et demande au directeur général du centre national de gestion le placement en position de recherche d’affectation des praticiens hospitaliers titulaires concernés par la restructuration. Il arrête l’état des prévisions de recettes et de dépenses. Cet état a alors un caractère limitatif. 
« Art. L. 6131-5. – Des mesures réglementaires, prises par décret en Conseil d’État, déterminent, en tant que de besoin, les modalités d’application du présent chapitre. »
VI. – L’article 48 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Par dérogation aux dispositions du deuxième alinéa, et nonobstant les dispositions prévues à l’article L. 6132-9 du code de la santé publique, en cas de transfert ou de regroupement d’activités impliquant plusieurs établissements mentionnés à l’article 2, les fonctionnaires et agents concernés sont de plein droit mis à disposition du ou des établissements assurant la poursuite de ces activités, sur décision de l’autorité investie du pouvoir de nomination. Une convention est alors signée entre l’administration d’origine et l’organisme d’accueil. »