L'hôpital en réanimation

un livre de Bertrand Mas, Frédérc Pierru, Nicole Smolski et Richard Torrielli



Ce livre, édité à l'initiative du SNPHAR-E, (Syndicat National de Praticiens Hospitaliers Anesthésistes Réanimateurs Elargi) rassemble toute une série d'articles courts, d'auteurs divers, sociologues, économistes, médecins ... en faisant un ouvrage relativement facile à lire, tout en posant les questions de fond, celles de la casse du service public hospitalier par le néolibéralisme, celles des dangers des réformes en cours pour les personnels et les malades, avec le mérite de terminer par des propositions car il a l'ambition de réanimer l'hôpital public, qui soigne toujours, malgré les remises en cause, et plutôt bien, du fait de l'attachement de ses personnels.

Après une intéressante histoire de l'hôpital à travers les âges, due à François Danet, Christian Laval, chercheur associé à l'institut de recherche de la FSU se livre à une analyse des transformations subies par tous les services publics : la prise de conscience de la logique d'ensemble du néolibéralisme est de nature à aider chacun à résister et à reprendre sa place, autonome et singulière, au sein de sa profession. Autant, j'en partage cette notion d'une seule logique à l'origine de toutes les transformations, de tous les malaises, autant, je ne suis pas d'accord avec l'analyse faite. En effet, sa thèse consiste à dire que le néolibéralisme n'implique pas que tout devienne "marchandise" directement mais que plus fondamentalement, toute la société, toutes ses institutions, tous les individus, doivent obéir à la même rationalité qui est celle de la concurrence et que "la société néolibérale est l'imposition de la concurrence comme loi suprême du fonctionnement de l'humain". N'est ce pas plutôt la recherche de profits toujours plus importants par les capitalistes, la baisse des profits dans l'industrie (ou tout du moins dans de nombreuses branches industrielles - loin de moi l'idée de dire que les profits baissent dans l'industrie pharmaceutique !) qui les amènent à chercher à faire des profits là où ils n'en faisaient pas, à transformer en marchandise ce qui n'était qu'entraide ou relation directe de service entre celui qui effectuait la tâche et l'utilisateur. Car c'est bien parce que les soins, la formation ... sont devenus des marchandises, que l'on peut faire du profit avec. Et il faut pouvoir les vendre, ce qui suppose un marché, en rejetant toute concurrence déloyale d'un Etat, ou de toute autre institution rendant ces services, sans les vendre, ou en dessous du prix du marché. La mise en concurrence n'est que secondaire à la recherche des profits ; elle ne s'accompagne pas que d'une transformation des conditions de travail, aussi nocives soient celles-ci, mais aussi de l'apparition d'une véritable exploitation de travailleurs qui ne l'étaient pas dans toute l'acceptation marxiste de ce terme. Là où soit, directement la personne bénéficiaire du service, soit l'état ou une collectivité, versaient un salaire, un traitement, une gratification, des honoraires ... selon les circonstances en échange d'un service rendu, ils sont amenés à verser à travers l'intermédiaire d'une entreprise privée, un salaire, évidemment tiré vers le bas, mais aussi de quoi verser des dividendes aux actionnaires de la Générale de Santé, d'Orpéa ... ou de CLAF, un organisme de formation côté en bourse, que Pôle Emploi n'hésite pas à sélectionner, avec des conséquences désastreuses pour les demandeurs d'emploi. (A lire en cliquant ici et sachez que CLAF vient d'être retenu pour certaines prestations par Pôle Emploi Champagne Ardenne !). Evidemment, quand je dis cela, c'est sans nier que les principes de gestion du personnel du privé envahissent le secteur public, avec sans doute deux intérêts : rendre plus facile le passage futur au privé mais aussi casser les solidarités, appliquer le principe du diviser pour régner et c'est pour cela que je souscris, au delà de ces commentaires, complètement au but de cet article : la prise de conscience de la logique d'ensemble du libéralisme doit aider à reconstruire les solidarités, lutter contre la culpabilisation des salariés que recherchent les nouvelles normes de gestion et contribuer à la résistance et à l'action pour la mise en place d'un secteur public de type nouveau, répondant mieux aux besoins des populations, tout en permettant l'émancipation des femmes et des hommes qui y travaillent.

Un chapitre du sociologue Nicolas Belorgey résume son livre ("L'hôpital sous pression en quête sur le nouveau management public") que j'avais lu avec grand intérêt : il y explique - et son livre est une merveille d'enquête documentée - le rôle confié aux consultants et aux agences pour faire intérioriser aux agents hospitaliers une vision gestionnaire des soins, au détriment de la qualité, sous peine de culpabilisation.

Les questions financières ne sont pas esquivées, avec un chapitre (chapitre 4) de Frédéric Pierru reprenant l'historique de la montée en puissance de l'assurance dans la protection sociale avec, à l'initiative de l'attaque, le patronat, CNPF puis MEFEF, s'appuyant sur la construction européenne ultralibérale, un article de Julien Duval (chapitre 9) sur le déficit de la sécurité sociale dont on peut regretter qu'il soit un peu bref s'attachant juste à soulever le rôle idéologique de marteler cette notion pour éviter de poser les vraies questions d'une nécessaire augmentation des dépenses de soins. Mais J. Duval n'analyse pas les causes de ce déficit, la nécessité d'augmenter les recettes, le poids des exonérations de charges des entreprises. Et manifestement, et c'est le point faible de ce livre, le lien nécessaire entre la protection sociale et le travail n'est pas compris. D'ailleurs le chapitre 11 reprend un article de Didier Tabuteau évoquant une financement plus équitable par la CSG, une équité sur laquelle il y a beaucoup à s'interroger, du fait des avantages majeurs pour les entreprises d'un prélèvement, non pas sur les salaires, sur ce qui constitue donc la valeur ajoutée, mais sur le résultat final, après prélèvement pour la finance, les amortissements, les actionnaires etc ...et d'ailleurs, la CSG repose à 80% sur les salariés. A l'heure de la promotion de la TVA sociale par un président de la république soumis au patronat, ces questions de fond ne sont pas neutres ! Et au delà des aspects économiques et sociaux, la fiscalisation de la sécurité sociale, c'est aussi sa soumission aux arbitrages du budget de l'Etat, avec tous les risques de privatisation par un gouvernement soucieux de faire des économies ! Heureusement, ce chapitre réaffirme que le remplacement de la sécurité sociale par des complémentaires est source d'inégalités. Par ailleurs j'y ai trouvé deux notions intéressantes, la première étant que la liberté tarifaire est un moyen pour la sécurité sociale de faire des économies : elle ne revalorise pas certains tarifs qui nécessiteraient de l'être en partant du principe que les médecins peuvent dépasser les tarifs conventionnés, mais que c'est autant de moins à rembourser. C'est assez cynique ! La seconde porte sur le remboursement des soins courants de santé, c'est à dire hors hospitalisation ou affection de longue durée. Ce taux de remboursement pourrait constituer un indicateur intéressant : il serait de l'ordre de 55%. Est ce suffisant pour que les gens se soignent avant de rentrer dans la case des remboursements à 100 % ? N'est ce pas un facteur majeur d'inégalités ?

Le financement de l'hôpital est évidemment abordé avec un article (chapitre 13) de Zeynep Or, directrice de recherche à l'IRDES, qui en décrypte les aspects pervers : la T2A n'a pas vocation à orienter les soins vers la satisfaction des besoins !

La deuxième partie du livre s'intéresse aux conséquences de ces transformations ultralibérales de l'hôpital pour les soignants avec ses retentissements pour les patients et Philippe Batifoulier, dans le chapitre 14, explique comment le processus de normalisation, nécessaire dans le cadre de la marchandisation du soin, exproprie le médecin d'une partie de son art et comment, l'aspiration à une véritable démocratie sanitaire est détournée en droit du consommateur pour qu'il puisse mettre en concurrence : "il ne s'agit plus de donner la parole au patient, mais de lui donner un pouvoir de marché".
Dans le chapitre 16, Danièle Linhart se penche sur la transformation des conditions de travail, la souffrance liée à la peur de se retrouver en situation d'incompétence, aux conflits de valeurs et un encadré se réfère aux travaux de Yves Clot et sur cette question du travail qui n'est plus bien fait, allez donc lire ce qu'en disait Yves Clot dans l'Humanité du 9 décembre 2011 en cliquant ici.
Florent Champy, dans le chapitre 20, montre comment la remise en cause de l'autonomie professionnelle a des effets négatifs sur la qualité du travail et discute des rapports faussés entre recherche d'autonomie et corporatisme.
La section 3 du livre est consacrée à des propositions. Le premier de ses chapitre m'a amusé, mettant en avant les anesthésistes réanimateurs, comme socialement armés pour la défense du service public hospitalier : il y a sans doute quelques idées et il faudrait aussi chercher dans l'origine sociale de la profession, les plus anciens ont pour beaucoup découvert la spécialité à travers des gardes prises pour survivre. Mais à l'heure où le syndicat à l'origine de ce livre revendique un élargissement à tous les médecins hospitaliers, cette promotion de la spécialité est assez particulière ! Elle témoigne sans doute de toutes les contradictions d'un vécu qui oblige à rassembler largement et de freins idéologiques limitant, freinant les rapprochements avec les autres catégories de personnels hospitaliers, des freins que d'ailleurs l'AMUF (association des médecins urgentistes) a dépassé en faisant des listes communes avec la CGT lors des dernières élections professionnelles.

Le livre se conclut en revendiquant le retour aux valeurs de service public, une nouvelle gouvernance des hôpitaux reposant sur la démocratie, le respect et l'humanité et fait des propositions très concrètes de maisons de santé en soins de premier recours adossées à l'hôpital



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