L'hôpital victime du capitalisme !

Décryptage des conséquences de la marchandisation des soins.
L'hôpital est malade : le débat a dépassé le cercle des cénacles habituels fin 2008 à l'occasion de tragiques accidents qui devraient avant tout imposer le respect de la douleur des familles.
La maladie n'est pas nouvelle, mais elle s'aggrave chaque jour et le remède annoncé, le projet de loi Hopital, Patient, Santé et Territoires proposé par la ministre de la santé de N. Sarkozy, R. Bachelot, pourrait être fatal s'il était appliqué.
Manque de moyens ou désorganisation : tels sont les termes apparents du débat actuel. Et si c'était manque de moyens et désorganisation et si tant le manque de moyens que la désorganisation n'étaient que la conséquence du capitalisme ultralibéral de ce début du XXIème siècle et de son idéologie dévastatrice.
Sans sous estimer le manque de personnel, qui met trop de services au bord de l'asphyxie, il convient en effet d'analyser comment là où grosso modo, on ne soigne pas plus de personnes qu'il y a 10 ou 20 ans et où il n'y a pas eu (pas encore ?) de réduction de personnel, infirmières et aide soignantes sont désespérées par la dégradation de la qualité des soins, malgré des efforts épuisants d'organisation sous la responsabilité de cadres infirmiers et de médecins, pétris de bonne volonté pour moderniser l'hôpital à la lumière des enseignements des écoles de cadres, de l'école de Rennes, des recommandations de la HAS, etc ...
Il est sans doute utile de réfléchir à la " pensée unique " qui guide ces "modernisations " car peu ou prou, chacune et chacun, familier de l'hôpital voit bien que les dysfonctionnements dépassent la simple pénurie de personnel et pourrait être réceptif au discours gouvernemental voulant corriger l'organisation. Ce serait très grave, car ce serait enfoncer l'hôpital dans la crise : Sarkozy et ses sbires veulent en effet renforcer la cause de ses dysfonctionnements : la marchandisation des soins
Après avoir fait un rapide retour sur l'histoire de l'hôpital, ce texte a pour but de voir les conséquences néfastes de la marchandisation des soins avant d'en décrypter quelques mécanismes sournois et d'illustrer le résultat final du puzzle dont les pièces sont mises en place, les unes après les autres, depuis 20 ans.

A UN PEU D'HISTOIRE
L'hôpital a toujours été traversé par l'idéologie de son époque : lieu de charité, il a été nationalisé lors de la révolution française par le décret du 23 Messidor de l’an II (11 juillet 1794), avant d'être municipalisé, mais il reste tout au long du XIXè et du début du XXè siècle un lieu de charité, assurant les missions sanitaires et sociales pour les classes pauvres de la société.
Le visage de l'hôpital se transforme dans la seconde moitié du XXè siècle avec en particulier la réforme Debré créant les centres hospitalo-universitaires (CHU) et les médecins à temps plein "hospitalo-universitaires". La création de ce statut de temps plein n'a pas été qu'une organisation technique permettant de consacrer du temps à l'hôpital : elle a aussi été le symbole d'une conception nouvelle, d'une évolution du médecin qui garantissait son revenu en ville et venait faire la charité à l'hôpital, au médecin, serviteur de l'Etat. La même transformation se retrouve chez les autres personnels, de la congrégation religieuse à la fonction publique hospitalière. C'était l'époque du compromis social né de la Libération, du capitalisme monopoliste d'Etat, où les capitalistes s'étaient débarrassé sur l'Etat de tout ce qui pouvait faire baisser leur taux de profit et l'avaient chargé d'assurer la paix sociale : les personnels hospitaliers étaient les outils de la solidarité nationale, payés par la sécurité sociale à travers le prix de journée, puis à travers le budget global. Les salaires n'étaient pas forcément terribles, mais la reconnaissance sociale était au rendez vous, la place dans la société assurée. Entre malades et soignants les relations étaient d'êtres humains à êtres humains, la relation historiquement teintée du paternalisme de la religion évoluant vers une relation d'égal à égal. La maladie était idéologiquement hors du champ de l'exploitation de l'homme par l'homme, hors du champ de l'économique, même si, bien évidemment les conditions de vie, de travail conduisaient à des inégalités de santé, mais cela était du domaine du méconnu, la politique volontariste consistant, elle, à assurer l'égalité devant la maladie grâce à la sécurité sociale.
Dans la nouvelle étape du capitalisme d'aujourd'hui, l'élément idéologique dominant dans le domaine de la santé, c'est l'entrée du soin dans le champ de l'économique proprement dit, le malade n'est plus un homme, mais un « client » et le soignant l'ouvrier d'une chaine de production de soins. Et même si, dans le secteur public hospitalier les soignants ne génèrent pas (encore ?) de profits, les structures de l'exploitation se mettent en place.
Car après s'être débarrassé de la charge du maintien de la santé sur la collectivité, les tenants du capital ont décidé que dans ce domaine aussi il y avait du profit à faire. Cela fait d'ailleurs partie d'une stratégie plus globale du patronat français : pour surmonter les difficultés et la baisse des profits dans l'industrie ils investissent le domaine des services, ce qui suppose aussi la privatisation des services publics.

Cette transformation du soin, rentrant dans le champ marchand a de multiples conséquences :
- la transformation du soin en la production d'un service que l'on peut vendre, donc parfaitement prédéfini
- la judiciarisation
- Une "prolétarisation." du personnel soignant

B LE SOIN EST DEVENU UNE MARCHANDISE.
1°) Un changement de nature qui engendre une dégradation de la qualité.
Le soin devient marchandise dès lors qu'il génère des profits. Le contenu en est alors transformé. Il relève d'un contrat passé entre l'acheteur et le vendeur, déterminant à priori le contenu du soin, reproductible, ce qui implique la standardisation : chaque soin élémentaire doit répondre à une description précise et être fait par un personnel dont la qualification est certifiée. Des protocoles sont établis décrivant les soins et leur enchainement. Il devient ainsi possible de vendre du soin en pouvant garantir au malade devenu un client ce qu'il achète.
Sauf que ce que l'on vend n'est pas adapté au malade en question ! Car chaque être humain est unique et le soin, même s'il s'appuie sur une technicité précise, ne peut être pratiqué que dans la relation unique entre deux êtres humains, relation qui se construit au fil du temps et est donc imprévisible, d'autant plus imprévisible que la maladie n'est jamais tout à fait la même d'un patient à l'autre. Le soin ne peut dont être défini à l'avance par contrat.
Cette standardisation du soin de qualité garanti a plusieurs traductions.
L'inadaptation des soins aux patients grandit ! Les protocoles se multiplient. Ils ont toujours existé : cela va du protocole pense bête permettant de se rappeler ce qu'il faut faire dans des circonstances peu fréquentes au protocole permettant d'uniformiser les pratiques dans un service, bien utile aux nouveaux personnels en passant par les protocoles de recherche. Ils sont développés à grande échelle, mais surtout, là où ils n'étaient que des indications utiles aux personnels, ils deviennent opposables alors que tout protocole mérite d'être adapté avec intelligence en fonction de l'état de chaque malade.
Chaque agent de la hiérarchie hospitalière a une place dans la chaîne de soin et un rôle spécifique à jouer dont il ne saurait sortir sous peine de déroger à la qualification annoncée. Cela a pour conséquence un appauvrissement du travail d'équipe. Il n'y a donc plus place à des échanges de pratiques, à la solidarité des équipes, au simple avis informel. Mais lorsque l'un des maillons de la chaîne manque, c'est tout l'édifice qui s'écroule, c'est à dire que les difficultés liées au manque de moyens humains, qui n'est pas nouveau, sont amplifiées par les nouveaux fonctionnements prônés comme des garanties de la qualité.
Il est devenu essentiel de suivre les protocoles si ce n'est qu'aucun patient ne rentre exactement dans la case du protocole considéré, si ce n'est que les circonstances font que le protocole ne peut être exactement suivi.
Le personnel hospitalier est ainsi mis au cœur d'un dilemme : suivre le protocole ou faire ce que l'on pense bien pour le patient. Ces dilemmes, qui se répètent à tous les instants, sont une cause majeure de souffrance du personnel.
Cette souffrance est renforcée par des transmissions entre équipes devenues « ciblées », ne laissant plus la place au ressenti, à la transmission d'informations essentielles sur ce qui fait le caractère unique de chaque malade, à l'échange de pratiques et d'informations diverses dans l'équipe.
La prudence, et c'est étroitement en rapport avec la judiciarisation, conduit de plus en plus souvent à suivre le protocole même si le malade aurait besoin d'un protocole adapté avec donc comme conséquence une diminution de la qualité des soins, voir des soins non faits, car les circonstances font qu'un des éléments manque (et quand un élément manque, cela peut n'être qu'un papier ou une signature !).
En fait on suit le protocole plutôt que de faire preuve de ce qui est la caractéristique de l'homme, la possibilité de faire un choix.
Il s'agit d'une déhumanisation des soins.
Non seulement le personnel souffre de devoir choisir entre suivre les règles et bien soigner, mais son travail est déqualifié et perd sa signification.

Ainsi, la marchandisation des soins est génératrice de mauvaise qualité et de souffrance des personnels !

2°) La marchandisation a pour corollaire la judiciarisation des soins
La relation soigné-soignant est devenue une relation client fournisseur. Qui dit relation de type marchand dit contrat (et d'ailleurs de plus en plus souvent les malades signent l'acceptation des soins proposés) et possibilité de poursuites judiciaire si le contrat n'est pas rempli, sauf que la guérison n'est pas toujours possible, que des complications existent, sans que des fautes professionnelles n'aient eu lieu.
Cette judiciarisation a de nombreuses conséquences : l'augmentation des primes des assurances, que ce soit des professionnels ou des établissements hospitaliers est sans doute la moins grave, même si ce n'est pas sans conséquence financière et un facteur d'augmentation des dépenses hospitalières sans rapport avec les services rendus.
Le développement des plaintes est un facteur d'autoentrainement : quelques affaires médiatisées conduisent à la méfiance vis à vis des soignants, voire à sublimer le chagrin de la perte d'un être cher en croisade pour l'amélioration de la qualité des soins à travers une plainte pour faire exemple ! Cette méfiance est très durement ressentie par les soignants.
La judiciarisation, la crainte de la plainte ont transformé les soins : sans même s'attacher au fait qu'il devient plus important d'écrire ce que l'on fait que de faire, la décision de certains examens complémentaires, de certains traitements, est impactée par la judiciarisation. La réflexion indispensable sur les avantages et les inconvénients des traitements est entachée par la recherche du moindre risque judiciaire.
Et paradoxalement la judiciarisation s'accompagne d'une a-responsabilité des professionnels : cf supra sur les protocoles.

3°) Une transformation de la place des soignants dans la société
La transformation du type des relations soignants soignés, du rapport entre deux êtres humains uniques au rapport commercial reproductible, a toutes les conséquences précédemment décrites : souffrance du personnel, mise en cause de leurs compétences par les malades, absence de reconnaissance.
Mais cela va beaucoup plus loin. Les soignants ne sont plus des agents rendant un service public mais des agents de production de soins laissant craindre pour le futur le rapport d'exploitation par les actionnaires de la Générale de Santé et autres groupes, si on laisse faire !

B QUALITE, ACCREDITATION, CERTIFICATION, OBJECTIFS QUANTIFIES ... QUELS RAPPORTS AVEC LA MARCHANDISATION ?

Tous souhaitent une amélioration de la qualité des soins.
Accréditation ou certification ne veut rien dire en dehors du cercle des initiés.
Quand aux objectifs quantifiés, on devine rapidement un aspect financier.


1°) Quelques explications sur la certification.
Les hôpitaux doivent maintenant être certifiés par l'HAS (Haute Autorité de Santé) après une première étape où ils devaient être accrédités. La présentation extérieure, c'est que c'est une garantie de qualité des soins. Vis à vis des personnels hospitaliers, bien conscients qu'il n'y a que peu de rapports entre certification et qualité, la procédure est présentée comme de nature à donner une bonne image de l'hôpital, à mettre en confiance les malades obligés d'y venir, voire à attirer les patients venant d'autres établissements : à l'heure de la tarification à l'activité, ce message des directions passe bien chez ceux qui ont peur pour leur service, leur hôpital et se laissent berner par le discours officiel consistant à répondre aux difficultés budgétaires par une augmentation de l'activité au détriment des établissements voisins …
Les premiers essais de certification (il s'agissait alors d'accréditation) ont été véritablement rebutants pour les personnels, s'attachant uniquement à vérifier un certain nombre de conditions matérielles.
Pour ne pas rester théorique donnons un exemple des démarches.
Principe demandé par l'HAS : l'anonymat des malades doit être mieux respecté. Il n'est par exemple pas normal qu'un patient puisse se rendre dans le service de radiologie avec sur son brancard son dossier indiquant fort lisiblement son nom. L'accréditation a donc conduit à des séries de mesurettes comme mettre les dossiers dans un sac plastique quand le patient va passer un examen dans un autre service : dix secondes pour mettre le dossier dans un sac (quand il y en a assez, qu'ils ont été rangés à leur place ...) dix secondes pour le sortir, le reranger etc, sans parler des difficultés avec les patients âgés un peu sourds ou ayant du mal à s'exprimer dont l'identité n'est plus connue au premier coup d'oeil !
Au bout du compte, ces mesurettes font des minutes perdues pour discuter avec les malades et savoir par exemple que tel malade tient particulièrement à la préservation de son anonymat, mais que tel autre aimerait mieux que tous le sachent à l'hôpital au contraire, tellement il s'ennuie !
L'évolution se fait maintenant vers un véritable travail sur les soins, qui, s'il est fait par des équipes ayant décidé de s'approprier le processus, peut effectivement améliorer la qualité de certaines prises en charge. Cette certification est plus attirante pour le personnel, même si la mise en forme demandée dans le cadre de la certification est très génératrice de perte de temps. Il est donc particulièrement utile de regarder la signification profonde de la certification avec un peu de recul !
Tout d'abord, il faut dire que l'accréditation (ou la certification) ne se s'est jamais accompagnée de moyens supplémentaires Les règles du jeu le précisaient : la HAS est indépendante de la sécurité sociale, du ministère de la santé, bref de tous ceux qui sont susceptibles de donner quelques moyens supplémentaires si la certification amenait à découvrir des carences notables. Mais en fait, les financeurs ont peu de soucis à se faire : une bonne partie des référentiels a été faite pour que la certification évite les questions qui fâchent, comme si la qualité ne nécessitait pas des moyens ! Et pour le reste, l'hôpital n'a qu'à redistribuer ses moyens et, c'est à peine caricatural, mieux vaut avoir une cellule qualité dans un établissement que du personnel dans les services de soins.
Mais la certification, c'est aussi un moyen de classer les établissements et d'en éliminer certains, sans même donner l'impression d'y toucher !

2° Les objectifs quantifiés
Les objectifs quantifiés ont été introduits avec les schémas régionaux d'organisation sanitaire de troisième génération : ils évaluent les besoins d'un territoire, en fonction des soins réalisés dans la période précédente, permettant aux agences régionales d'hospitalisation de passer des contrats avec les établissements hospitaliers pour qu'ils réalisent une certaine quantité de soins. encore fragmentaire, mais L'approche est inquiétante, car elle ne répond à aucune analyse des besoins des territoires mais ne correspond qu'à une répartition chiffrée des soins déjà pratiqués modulée par une volonté politique largement défaillante marquée surtout par la volonté de limiter l'offre de soins : dans l'optique gouvernementale, un dépassement des objectifs est critiquable car suspect d'être en rapport avec des actes non fondés !

3° Un puzzle se met en place ; imaginons l'image qui se découvrira à la fin du puzzle.
Les agences régionales de santé sont devenues les garantes de l'accès aux soins. L'Etat a augmenté la CSG payée par les familles, car les employeurs ont été autorisés à ne plus payer les cotisations sociales et la sécurité sociale n'a plus lieu d'être. La CSG est répartie par l'Etat entre les différentes ARS. Celles-ci achètent des prestations de soins et chaque année, elles lancent un appel d'offre : la pratique des objectifs quantifiés permet de savoir combien il lui faut acheter de consultations de premier recours urgentes, de consultations de premier recours programmées, de consultations de neurologie, d'hospitalisations pour appendicite, pour cancer du sein, infarctus du myocarde etc ... Consultations en ambulatoire et établissements de soin sont choisis par une commission d'appel d'offre en fonction de leurs tarifs. Le malade peut être rassuré : la HAS a certifié le médecin libéral ou l'établissement. D'ailleurs une note compte aussi dans le choix de la commission d'appel d'offres, fonction du taux d'application des protocoles, référentiels et autres cadres.
Pour celui qui a besoin de voir un médecin, c'est simple. Il appelle l'ARS qui lui indique un médecin de premier recours et qui lui donne le code qui lui permettra de ne payer que la moitié de la consultation. L'opératrice téléphonique de l'ARS a immédiatement informé le médecin concerné du nom et du code du futur consultant
Dommage, ce n'est pas son médecin habituel mais un du chef lieu du département. On est en effet en novembre et le médecin de la commune a épuisé les consultations de premier recours qui lui avaient été allouées. En mars, il y a eu une épidémie de gastroentérite et on murmure que les consultations pour dépressions suite à la fermeture de l'unique usine de la commune ont augmenté, mais chut ...
Les assurances sont là pour cela : une bonne assurance garantit une consultation gratuite n'importe où tout au long de l'année. Certes, seule une petite fraction de la population a les moyens d'une telle assurance. C'est d'ailleurs plutôt la partie de la population en bonne santé parce qu'elle se soigne et parce sa moyenne d'âge est basse, les primes augmentant avec l'âge et devenant vite rédhibitoires ! Les mutuelles ont toutes fait faillite du fait de l'augmentation des remboursements qu'elles avaient à assumer.
Le recours au spécialiste relève lui, toute l'année du parcours du combattant pour qui n'a pas les moyens de payer : la plupart des spécialistes se refusent en effet à répondre aux appels d'offres des ARS et dans de nombreux départements voir un ophtalmo ou un gynéco ne peut se faire qu'en dehors des parcours remboursés par l'assurance maladie nouvelle mode, gérée par l'ARS. Restent les consultations hospitalières, bondées.
L'hospitalisation s'est transformée : tout compte fait, ce sont les établissements qui ont les protocoles les plus élaborés qui rapidement ont conquis tous les marchés. Ces protocoles sont en effet suffisamment précis pour que le médecin n'ait qu'à valider l'entrée dans le protocole : la suite est effectuée par les infirmières et autres techniciens de soins. La génèrale de santé a largement contribué à la rédaction de ces protocoles particulièrement adapté à la pénurie de médecins.
Ces établissements ont tous été certifiés par l'HAS et sont payés uniquement pour les protocoles menés à leur terme. Les sorties de protocole sont d'ailleurs souvent retenues, au moins en partie, sur la paie du personnel. La plupart de ces établissements ont aussi leurs services première classe, non financés par l'ARS et accessibles donc uniquement aux assurés privés. Deux fois par jour, voir plus en cas de besoin, le médecin spécialiste ajuste le protocole. Il en réalise d'ailleurs une bonne partie lui même et a toujours la possibilité de joindre facilement ses confrères d'autres disciplines pour recueillir leurs avis.
Les ARS ont une épine dans le pied : elles ont du se résoudre à créer un forfait X pour tous les malades que même avec beaucoup de bonne volonté on n'arrive pas à faire rentrer dans une case préétablie et les patients sortis des protocoles, malgré les pénalisations financières, parce que le danger devenait majeur. Les hôpitaux universitaires ont eu l'obligation de répondre à l'appel d'offre correspondant car les établissements privés ne le faisaient pas et quelques décès médiatisés de patients non pris en charge avaient terni l'image des ARS. Dans les CHU, les médecins, surchargés par les taches de soin et d'enseignement ont abandonné la recherche et ne songent qu'à une chose : peaufiner leurs dossiers pour être embauchés par la Générale de santé. Le nec plus ultra d'un CV de médecin devient d'ailleurs un stage dans certains pays d'Amérique latine parvenus à la pointe du progrès médical.
Dernière chose : les vrais riches sont maintenant les quelques familles qui possèdent les actions des chaines des établissements hospitaliers, des assurances maladies privés et des laboratoires pharmaceutiques !

Il est évident qu'il faut mettre un terme à la construction de ce puzzle dévastateur ! Le projet de loi Bachelot en est une pièce maitresse. Cette loi ne doit pas être votée !
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