Intervention de Jacqueline Fraysse à l'Assemblée nationale le 27 octobre 2009

Monsieur le président, madame et messieurs les ministres, chers collègues, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, en apparence modeste, est, en fait, celui de tous les records.

Le déficit prévu, de 31,5 milliards d’euros, est en effet le plus important depuis la création de la sécurité sociale, devant celui de 25 milliards d’euros enregistré cette année. Nous en sommes au point où la commission des finances n’a pas osé donner un avis favorable à ce texte !

Le Gouvernement voudrait nous convaincre – M. Woerth s’y est beaucoup employé – que la crise explique ces déficits ; nous contestons cette thèse.

Bien sûr, avec l’accentuation du chômage qu’elle a provoquée, la crise a aggravé les comptes sociaux, mais ce déficit existe depuis des années. Il est même structurel puisque la sécurité sociale souffre d’une insuffisance criante et persistante de recettes.

Cela devrait nous conduire à revoir en profondeur l’assiette de cotisation. Or vous vous y refusez obstinément : tout se passe comme si vous aviez décidé de laisser pourrir la situation. En effet, finalement, ce déficit vous est plutôt utile pour expliquer que notre système, essentiellement fondé sur les revenus du travail, est dépassé : il permet de justifier les charges de plus en plus lourdes que vous faites supporter aux usagers.

Peu vous importe qu’au fil des ans s’installe une inégalité d’accès aux soins de plus en plus marquée et qu’elle soit ressentie par tous. Cette évolution démontrée par plusieurs études s’accompagne d’une dette sociale dont le remboursement des intérêts coûte chaque année plus de 7 milliards d’euros de prélèvements sociaux et fiscaux.

Or vous savez aussi bien que moi que cette situation grave n’a aucune chance d’être surmontée grâce à l’augmentation du forfait hospitalier, aux nouveaux déremboursement de médicaments ou à la fiscalisation des indemnités d’accidents du travail, qui ne devrait rapporter que 150 millions d’euros. Ces mesures pèsent lourd pour les usagers, mais elles ne pèsent pas grand-chose dans le budget de la sécurité sociale face aux défis actuels.

En fait, vous avez décidé de mettre en cause durablement le système solidaire qui, en prélevant une part de la richesse produite, permettait à chacun, quelles que soient ses ressources et la gravité de son état, de bénéficier de soins de qualité.

Vous faites progressivement glisser notre modèle vers un système où prédominera la prise en charge individuelle : finalement, seuls ceux qui pourront payer seront bien soignés.

Aussi, au nom de la compétitivité, vous exonérez les entreprises de charges sociales sans aucun contrôle sur les résultats attendus, alors que vous savez que ces derniers sont quasiment nuls au regard des 32 milliards d’euros engloutis en 2009 dans ces dispositifs. Pourtant, avec le recul, nul ne peut nier que les chiffres du chômage progressent au fur et à mesure qu’augmentent les exonérations de cotisations sociales patronales. Mais cela ne vous empêche pas de poursuivre sur cette voie qui gangrène littéralement notre société.

En vérité, le déficit de la sécurité sociale n’est qu’un des symptômes d’un système économique malade, fondé sur la spéculation, qui ne crée rien et qui dévalorise le travail.

Ainsi, en 2006, la part des salaires dans la valeur ajoutée se situait autour de 66 %, alors qu’elle s’élevait à 70 % dans les années soixante et qu’elle avait atteint 74 % en 1982. Or une variation d’un point de la masse salariale modifie le solde du régime général de près de 2 milliards d’euros. L’explication du déficit de la sécurité sociale est essentiellement là.

Nous avons également des conceptions différentes de ce que représente la santé pour notre pays. Pour nous, la bonne santé d’une population, comme son éducation, est un investissement pour le présent et l’avenir. Les dépenses de santé ne sont pas un boulet pour notre économie mais, au contraire, une richesse sur le plan humain comme sur le plan économique.

C’est pourquoi nous considérons qu’il faut partir des besoins et adapter les financements, car loin d’être une charge, la protection sociale contribue et participe pleinement au développement économique.

Ce préambule illustre manifestement deux conceptions opposées de la place de la santé et de la protection sociale dans notre société. Des réponses différentes sont donc apportées aux besoins, qu’il s’agisse de l’accès aux soins, de la médecine générale, des hôpitaux, de la famille, des retraites, ou encore de la santé au travail.

Nous sommes devant une accentuation sans précédent des inégalités. Je suis d’ailleurs frappée par le fait que vous n’en parlez pas. Pourtant, les écarts d’espérance de vie entre les cadres et les ouvriers ont encore augmenté depuis le début des années quatre-vingt. Selon l’INSEE, un cadre de trente-cinq ans peut aujourd’hui espérer vivre jusqu’à quatre-vingt-un ans, alors que l’espérance de vie d’un ouvrier du même âge plafonne à soixante-quatorze ans. De plus, les ouvriers, durant leur vie plus courte sont davantage victimes d’incapacités et de handicaps.

Selon l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé, en 2006, 14 % de nos concitoyens ont renoncé à des soins pour des raisons financières. Ce taux s’élève à 23 % chez les étudiants et à 32 % chez les personnes ne disposant pas d’assurance complémentaire. Mais, de tout cela, nos ministres ne parlent pas.

Cette situation n’a rien d’étonnant quand on voit s’ajouter au ticket modérateur et aux franchises sur les boîtes de médicaments, sur les actes paramédicaux et sur les transports en ambulance, le « un euro » par consultation et par acte de biologie, les déremboursements répétés de médicaments et l’augmentation de deux euros du forfait hospitalier, fixé désormais à dix-huit euros par jour.

Ainsi, depuis sa création en 1982, le forfait hospitalier a augmenté de près de 500 % alors que le SMIC, dans la même période, n’a augmenté que de 175 %. Mesurez-vous qu’à dix-huit euros par jour une hospitalisation de dix jours correspond à plus du quart du montant du minimum vieillesse ?

Et, à tout cela, il faut encore ajouter les dépassements d’honoraires qui accentuent considérablement les inégalités d’accès aux soins. C’est peu dire que, dans bien des cas, le « tact et la mesure » sont largement dépassés. Lors de l’examen du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, vous aviez rejeté notre amendement visant à encadrer ces dépassements. Nous déposerons à nouveau un amendement en ce sens, car l’objectif que nous poursuivions est plus que jamais d’actualité.

Vous nous présentez le secteur optionnel comme la réponse à ce problème ; nous n’y croyons pas. En fait, les médecins exerçant en secteur 2 y resteront pour l’essentiel – ils le disent d’ailleurs eux-mêmes –, tandis que ceux exerçant en secteur 1 accéderont à leur tour aux dépassements. C’est en réalité la disparition programmée du secteur 1 qui se profile

Dans le même temps, les centres de santé, qui pratiquent des tarifs opposables et le tiers payant, participant ainsi activement à la lutte contre les inégalités dans l’accès aux soins, ne sont pas reconnus pour le service qu’ils rendent.

Ainsi, l’assurance-maladie oublie systématiquement de transposer aux centres de santé les dispositions contenues dans les conventions avec les professionnels libéraux. Nous avons déposé un amendement pour résoudre ce problème : j’espère que vous lui réserverez un sort favorable.

Par ailleurs, notre amendement prévoyant que les caisses d’assurance-maladie prennent en charge les frais induits par la pratique du tiers payant dans les centres de santé, ce qui est tout de même la moindre des choses, a été déclaré irrecevable. Peut-être, madame la ministre, pourriez-vous le reprendre ?

Aux obstacles financiers à l’accès aux soins s’ajoute la pénurie de médecins qui est la conséquence, à la fois, de la baisse inconsidérée du numerus clausus dans les années quatre-vingt et de l’arrivée à l’âge de la retraite de la génération de praticiens issue du baby-boom. D’ores et déjà, certaines régions et certains quartiers manquent de médecins.

Cette pénurie concerne toutes les spécialités mais particulièrement la médecine générale qui souffre, certes, d’idées préconçues mais aussi de réelles difficultés d’exercice. Cette année encore, six cent douze postes, d’internes en médecine générale sont restés vacants, certains étudiants préférant redoubler plutôt que de choisir cette discipline.

Pour surmonter cette situation, outre le relèvement, d’ailleurs insuffisant, du numerus clausus, nous avons adopté à l’unanimité, en février 2008, une proposition de loi donnant un statut aux enseignants de la filière universitaire de médecine générale. Par ailleurs, la loi HPST prévoit la nomination tous les ans, pendant quatre ans, d’au moins vingt professeurs des universités de médecine générale, de trente maîtres de conférence des universités et de cinquante chefs de clinique.

Or, cette année, la ministre de l’enseignement supérieur a procédé à la nomination de seulement dix professeurs des universités titulaires et n’a créé que quatorze postes d’enseignants associés. Si ces décisions vont dans le bon sens, elles restent très insuffisantes au regard des besoins, notamment dans la perspective d’une généralisation – enfin ! serais-je tentée de dire – du stage auprès d’un médecin généraliste dès le deuxième cycle.

Il ne vous reste plus beaucoup de temps pour vous conformer aux objectifs fixés par la loi HPST en ce domaine. Pourtant, trente-huit enseignants reconnus aptes à la titularisation par la Commission nationale d’intégration pourraient être nommés. Par ailleurs, il est indispensable de donner un statut de chargé d’enseignement aux 4 000 enseignants cliniciens ambulatoires maîtres de stage, qui accueillent les internes dans leur cabinet et leur transmettent le goût de la médecine générale, et de revaloriser leurs honoraires pédagogiques.

S’agissant des hôpitaux publics, je voudrais revenir un instant sur la loi Hôpitaux, patients, santé et territoire. Ce texte, auquel s’est opposée la grande majorité du personnel soignant et non soignant des hôpitaux publics, aura notamment pour effet de démotiver les praticiens hospitaliers, en leur refusant toute implication dans la gestion des hôpitaux et en modifiant de fait le statut de PH par l’introduction de la contractualisation et du paiement à l’acte. Ainsi, tout est fait pour accélérer la fuite des praticiens hospitaliers vers les cliniques commerciales.  Comment ne pas voir que votre projet de décret prévoyant la fermeture de 182 blocs opératoires va encore accélérer ce mouvement, puisqu’un quart des établissements publics devraient être concernés ? Déjà, 60 % des actes chirurgicaux se déroulent dans le privé. Mais cela ne vous suffit pas, vous voulez aller plus loin. C’est extrêmement préoccupant.

En ce qui concerne la convergence tarifaire, nous nous félicitons que vous reconnaissiez enfin les différences et spécificités du service public et que vous repoussiez à 2018 la date de fin du processus. Mais nous regrettons que vous persistiez dans votre démarche, car celle-ci n’est pas réaliste. La Cour des comptes elle-même a indiqué : « S’il est souhaitable que la convergence ne conduise pas les établissements à produire la même activité de soins, ce qui serait contraire aux besoins de la population, il est alors sans doute illusoire de penser que la convergence tarifaire peut se mettre en place. En effet, les coûts de production ne peuvent pas être les mêmes selon qu’une activité est centrale ou marginale. » J’ajouterai pour ma part : selon que l’on reçoit tout le monde ou certains patients seulement, selon qu’on les reçoit jour et nuit ou à certaines heures seulement.

Quant au volet concernant la branche famille, il contient peu de choses, comme le reconnaît M. Darcos lui-même. En effet, aucune revalorisation des aides familiales n’est prévue. C’est pourtant au moment où les ménages subissent de plein fouet la crise économique qu’il faudrait augmenter les prestations et tenir les promesses faites par le Président de la République, c’est-à-dire le versement des allocations familiales dès le premier enfant et la définition d’un nouveau mode d’indexation pour leur revalorisation.

La seule avancée que comporte ce projet de loi concerne l’extension aux assistantes maternelles du prêt pour l’amélioration de l’habitat. Si cette mesure est utile dans certains cas, elle est surtout cohérente avec votre politique, qui vise à favoriser des modes de garde individuels et à transférer vers les particuliers des charges jusqu’ici supportées par l’État, puisque les assistantes maternelles sont plus onéreuses pour les familles que les crèches collectives.

Ajoutées à la mise en place des jardins d’éveil et au décret « crèches », que vous concoctez afin d’abaisser les critères d’expérience des professionnelles et d’augmenter le nombre d’enfants qu’elles pourront prendre en charge, ces mesures entraîneront une diminution de la qualité des services. Vous savez bien que les parents demandent surtout des places en crèche, a fortiori lorsqu’il s’agit de familles modestes. Mais, à vos yeux, cela coûte trop cher. C’est pourtant de l’argent bien placé, pour les enfants comme pour les parents.

Pour la branche vieillesse également, on peut parler d’un service minimum, avant le rendez-vous de 2010, que vous avez judicieusement fixé après les élections régionales. Vous n’avez pas pour autant omis de remettre en cause un droit très important pour les femmes. Je veux parler de la majoration de durée d’assurance qui leur est accordée dans le calcul de leurs retraites, en raison non seulement de l’incidence de la maternité et de l’éducation des enfants sur leur vie professionnelle, mais aussi de l’insuffisance de leurs pensions de retraite, liée aux discriminations qu’elles subissent tout au long de leur vie professionnelle, que ce soit en matière de salaires ou de déroulement de carrière.

En effet, les femmes gagnent en moyenne 24 % de moins que les hommes et, à compétences égales, leur salaire est inférieur de 7 % à celui des hommes. En outre, elles sont plus souvent victimes du chômage et du temps partiel subi. Tous ces facteurs ont une incidence sur le montant de leurs pensions de retraite. Faut-il rappeler qu’actuellement 83 % des femmes retraitées perçoivent une pension qui se situe en dessous du minimum vieillesse et qui est en moyenne inférieure de 38 % à celle des hommes ? La MDA, qui correspond encore aujourd’hui à 19 % du montant des retraites des femmes, sert à compenser ces insuffisances. C’est pourquoi nous ne pouvons accepter ce recul.

Des raisons juridiques sont invoquées pour remettre en cause ces dispositions. Or nous ne doutons pas de la possibilité d’y trouver des réponses adaptées, qu’elles soient d’ordre juridique ou qu’elles visent à prendre en considération les éventuels préjudices liés à l’éducation des enfants sur les carrières professionnelles des hommes comme des femmes. Ces réflexions devraient d’ailleurs s’inscrire dans une démarche plus globale de définition d’une politique familiale ambitieuse.

Enfin, mon collègue Roland Muzeau consacrera son intervention à la branche accidents du travail et maladies professionnelles. Je m’attarderai donc, pour ma part, quelques minutes sur la souffrance au travail. Les événements dramatiques qui se sont multipliés récemment traduisent de graves problèmes, directement liés au travail. Du reste, le nombre des consultations pour souffrance au travail augmentent, ainsi que les recherches et les travaux conduits sur ce thème.

Face à cette situation, le Gouvernement serait bien inspiré d’entreprendre une réflexion sur certaines méthodes d’organisation du travail – de management, comme on dit en franglais –, uniquement focalisées sur le taux de profit à court terme. Hélas ! plutôt que de remettre en cause cette philosophie, vous préférez suspecter les salariés de fraude et renforcer, dans la loi, les contrôles des arrêts de travail et les sanctions.

Avant de conclure, je voudrais revenir sur les questions de financement, car elles sont essentielles et relèvent de choix politiques. Notre pays a la chance de disposer de beaucoup de moyens, pour peu qu’ils soient mieux répartis et mieux utilisés. Vous proposez, dans ce PLFSS pour 2010, de mettre enfin à contribution les retraites-chapeau et les revenus des placements mobiliers, ainsi que d’augmenter le forfait social. Ces mesures, préconisées depuis plusieurs années par beaucoup d’entre nous ainsi que par la Cour des comptes, vont dans le bon sens. Toutefois, elles sont bien timides et risquent de ne pas rapporter grand-chose, vu les taux retenus, qui sont très inférieurs à ceux appliqués aux revenus du travail.

Nous déposerons des amendements visant à corriger cette anomalie et à aligner la taxation des produits des placements financiers des particuliers sur celle des revenus du travail.

Quant aux exonérations de cotisations sociales patronales accordées par l’État, elles sont estimées à 32 milliards en 2009, dont 2,8 milliards non compensés, et devraient atteindre 31,5 milliards en 2010, dont 3 milliards à la charge de la seule sécurité sociale. Il s’agit, selon la Cour des comptes, d’un « dispositif incontrôlé », au coût « très élevé » et à « l’efficacité incertaine ». Se fondant sur cette analyse, la Cour propose d’abaisser le seuil d’exonération de 1,6 à 1,3 SMIC et d’en limiter le bénéfice aux entreprises de moins de vingt salariés, ce qui permettrait d’économiser, selon elle, 7 milliards d’euros. Madame, messieurs les ministres, pourquoi ne mettez-vous pas enœuvre ces préconisations raisonnables, issues de l’expérience et qui seraient extrêmement utiles ?

Dans le même souci d’utilité et d’efficacité, nous proposons d’aller plus loin et de réformer l’assiette des cotisations sociales, afin de la moduler en fonction de la politique salariale et de la politique de l’emploi menées par l’entreprise. À niveau de charges constant, cette réforme permettrait de favoriser les bonnes pratiques en allégeant les charges de celles qui, plutôt que de spéculer, choisissent d’investir, de créer des emplois et d’offrir des salaires décents, et en alourdissant le montant des cotisations de celles qui préfèrent limiter la masse salariale et spéculer.

Afin de dégager de nouvelles recettes, nous proposons également de taxer les revenus financiers des entreprises. Actuellement, seuls sont soumis à la CSG les revenus financiers des ménages ; ceux des entreprises et des institutions financières y échappent. Nous proposons donc de créer une nouvelle cotisation, à hauteur de la cotisation patronale sur les salaires. En 2008, les produits financiers des entreprises non financières s’élevaient à 254,6 milliards d’euros et les revenus financiers nets des sociétés financières à 13,7 milliards d’euros, ce qui constitue une base financière totale de l’ordre de 270 milliards d’euros. Si l’on soumettait cette base de revenus financiers au taux actuel des cotisations sociales patronales, on obtiendrait 70 milliards de recettes supplémentaires pour la sécurité sociale.

Vous ne voulez pas aller aussi loin, soit. Mais faites au moins un pas dans cette direction. Il s’agit bien, j’y insiste, des revenus des placements financiers, autrement dit de la spéculation, réalisée au détriment des investissements utiles et créateurs d’emplois.

Madame, messieurs les ministres, contrairement à ce que vous dites, je fais de nombreuses propositions et je vous propose d’en débattre. Il est temps de décider d’orienter les richesses produites vers des dépenses efficaces pour les hommes et les femmes de ce pays ainsi que pour l’économie. La crise que nous vivons devrait nous conduire à prendre des dispositions audacieuses. En dissuadant la spéculation, qui est à l’origine de la crise, vous tiendriez enfin la promesse présidentielle de revaloriser le travail et vous introduiriez de bons mécanismes incitateurs dans le modèle économique que vous défendez.

Comme vous le voyez, beaucoup d’éléments de ce texte méritent d’être retravaillés. C’est pourquoi nous insistons pour demander son renvoi en commission.
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