Eléments de réflexion sur la T2A
Faut-il s'étonner qu'elle ne soit pas un bon régulateur des dépenses de santé, comme on entend certains actuellement ?

N'oublions pas que la vocation première des hôpitaux, c'est de soigner !




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L'hôpital de Charleville Mézières
Travaux à l'hôpital de Charleville Mézières

Ce n'est pas d'aujourd'hui que l'on sait que la cotation à l'acte est source de leur multiplication plus que d’une en prise en charge globale des patients et ce n'est pas pour rien si les plus progressistes des syndicats de médecins généralistes se battent pour d'autres modes de tarification de leur activité.

Regardons simplement les mots d'ailleurs : à l'heure de l'ultralibéralisme  la gestion hospitalière n'a rien inventé de neuf mais simplement copie les médecins libéraux en enveloppant le tout dans les flons flons d'une nouvelle codification : la T2, avec une subtilité de langage distinguant acte et activité, mais en tout état de cause bien loin d’une évaluation globale de la prise en charge.

Déjà les effets pervers apparaissent : certains ne prêtent qu’à sourire quand sont dénoncés les effets inflationnistes de cette réforme sur les dépenses de santé (c’était prévisible !) ; d’autres sont plus dramatiques comme la fermeture programmée de façon imminente du centre de diagnostic prénatal et de médecine fœtale de l’Institut de Puériculture de Paris par exemple, un service d’excellence, hautement spécialisé, déficitaire, car son activité n’est pas reconnue par la T2A !

J’ai lu avec intérêt le rapport parlementaire de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale sur la tarification à l'activité dans les établissements de santé. Je ne partage pas la philosophie de ce rapport mais il donne, y compris, des arguments contre cette tarification.

Le parti pris est faux : cette tarification serait largement acceptée. Ce n’est pas vrai : elle est subie, mais dans le contexte de pénurie hospitalière actuelle, les médecins hospitaliers se montrent disciplinés, par peur de pénaliser leurs patients en diminuant leurs moyens de fonctionnement.
Cela doit d’ailleurs inciter à inventer de nouvelles formes de lutte pour donner à l’hôpital les moyens de fonctionnement dont il a besoin, mais tel n’est pas mon propos ici.

Ce rapport développe les moyens de perfectionner la T2A, avec des aspects techniques et une ambition : niveler par le bas les tarifs, dans le souci bien connu de réduire les dépenses de santé avec toute une rhétorique visant à expliquer que cela améliorera la qualité ! Je voudrais souligner deux points abordés dans ce rapport qui me semblent inquiétants pour l’avenir :
- la mise en cause des MIGAC, abréviation barbare pour désigner une dotation aux hôpitaux non liée à l’activité telle que décrite par la T2A pour couvrir toute une série d’activité, de la recherche aux dépenses engendrées par la permanence des soins dans les zones peu peuplées.
- une cerise sur le gâteau : le rapport conseille de revoir le mode de participation des assurés aux dépenses hospitalières pour l’adapter à la T2A, en veillant à ce que la participation des assurés ne baisse pas !

La lecture du débat de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l’assemblée nationale sur ce rapport est toute aussi instructive : le groupe socialiste émet quelques critiques de forme, pour rappeler son attachement à la tarification à l’activité. Nous sommes et nous restons dans la continuité de la logique comptable du financement des hôpitaux à laquelle la T2A participe et à la poursuite de la mise en concurrence de l’hôpital avec le secteur privé. Heureusement, c’est une vraie bouffée d’air frais que l’on prend à la lecture de la contribution du groupe communiste qui, au-delà de la critique, propose des solutions pour sortir de la crise de financement de la sécurité sociale.

Bien évidemment, pour moi, la critique, le rejet de la T2A, ne veut pas dire le refus de toute évaluation de l’activité hospitalière. Tout au contraire : l’hôpital vit avec de l’argent public, donc il faut rendre des comptes devant le peuple. Mais cette évaluation ne peut être comptable : chaque patient a sa spécificité et ne peut rentrer dans un Groupe Homogène de Malades.
On pourrait par contre quantifier grossièrement l’importance des soins effectués, soins infirmiers, soins médicaux, aide aux gestes de la vie de tous les jours, le recours à des médicaments ou à des matériels, selon une échelle de 1 à 5. Cela donnerait une idée quantitative de la charge de travail de chacun, des dépenses pharmaceutiques et en matériel, mais ne versons pas dans l’analyse fine, sauf à titre expérimental, sous peine de retomber dans la dérive actuelle où le temps de codification empiète sur le temps consacré aux patients, parfaite absurdité à une époque où les personnels, tant médicaux que paramédicaux, sont en nombre insuffisant.

Mais il faut aussi développer l’évaluation qualitative source de progrès, tant interne qu’externe : interne à un service, à un hôpital, à une spécialité par l’intermédiaire des sociétés savantes, externe aussi, avec le recours à des experts mais aussi aux associations d’usagers, aux élus, aux organisations syndicales. L’hôpital n’a rien à cacher, mais au contraire il peut progresser dans le débat démocratique.
L’exigence des patients, de soins de qualité, tout à fait normale, ne peut se traduire par des contrôles bureaucratiques qui ne contrôlent que la forme (actuellement, mieux vaut écrire et ne pas faire que faire sans écrire : c’est mieux vu des autorités !) mais nécessite l’expression de la richesse de la pensée de tous les acteurs source d’amélioration.

L’autre question posée par la T2A est celle du budget des hôpitaux et plus généralement des dépenses de santé.

Est-il absurde qu’une société qui a considérablement augmenté ses richesses (réfléchissons par exemple à qui avait une voiture avant la seconde guerre mondiale) décide de consacrer plus d’argent à se soigner ? Cela l’est d’autant moins que la population vieillit et a besoin de plus de soins, mais aussi que la médecine soigne de mieux en mieux, mais que cela nécessite des moyens nouveaux.

Nous sommes là devant un véritable choix de société.

Rapport d'information de la mission d'évaluation et de contrôle
des lois de financement de la sécurité sociale sur la tarification à l'activité dans les établissements de santé


Un système de santé efficace et solidaire : texte de Joelle Greder et Catherine Mills, responsables des commissions santé et protection sociale du Parti Communiste Français